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Sindrome metabolica e rischio di stroke ischemico. Studio Manhattan settentrionale

Numero 23 - Articolo 4. Febbraio 2008
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Titolo Originale: Metabolic Syndrome and Ischemic Stroke Risk. Northern Manhattan Study
Autori: Bernadette Boden-Albala, MPH, DrPH; Ralph L.Sacco, MD, MS; Hye Sueng Lee, MS; Cairistine Graham-Clark, MRCP, PhD; Tanja Rundek, MD, PhD; Mitchell V. Eklind, MD, MS; Clinton Wright, MD, MS; Elsa Grace V. Giardina, MD; Marco R. Di Tullio, MD; Shunichi Homma, MD; Myunghee C. Park, PhD.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Stroke 2008; 39:30-35
Recensione a cura di: Damiano Parretti
Background
La sindrome metabolica è caratterizzata dalla presenza contemporanea di molteplici fattori di rischio cardiovascolare, quali obesità centrale, iperglicemia, dislipemia, aumento dei valori di pressione arteriosa. Si stima che negli U.S.A. più di 47.000.000 di persone ne sono affette. Nella tabella 1 si evidenzia come la prevalenza aumenti secondo crescenti fasce di età secondo il documento NHANES III (Ford ES et al, JAMA 2002;287:356-359)


Tabella 1

 

Questa condizione è associata ad un aumento significativo del rischio relativo (RR) per morbilità e mortalità cardiovascolare, oscillante dal 1,4% al 4,5%, secondo i diversi studi; gli autori di questa pubblicazione sostengono che è meno documentato invece il RR per stroke in popolazioni multietniche, per cui è stato costruito uno studio che potesse dare queste risposte.

 

Lo studio
Si tratta di uno studio di coorte prospettico che ha esaminato una popolazione urbana, multietnica, residente nell’area nord di Manhattan. Dal territorio considerato per lo studio, è derivato NOrthern MAnhattan Study (NOMAS). Questa area urbana è abitata da 260.000 persone, di cui 104.000 di età superiore a 39 anni. Sono stati arruolati, tra il 1993 e il 2001, 3298 soggetti che rispondevano ai seguenti criteri di inclusione:

 

  1. età ≥ 40 anni
  2. anamnesi negativa per stroke ischemico
  3. residenza nella zona nord di Manhattan, con disponibilità di un telefono. I soggetti erano contattati con un criterio random, e venivano intervistati telefonicamente. L’adesione all’intervista telefonica è stata del 91%, sul totale degli utenti telefonici contattati. Questi soggetti, le cui caratteristiche socio demografiche sono riportate in tabella 2, sono stati seguiti in follow up per un periodo medio di 6,4 anni.

 


Tabella 2

 

 

I risultati
Il 44% dei soggetti che hanno risposto all’intervista presentava sindrome metabolica, secondo i criteri diagnostici ATP III, che riportiamo in tabella 3

 

 


Tabella 3

 

 

Andando ad esaminare i dati dei sottogruppi, vediamo che la prevalenza di sindrome metabolica era maggiore tra le donne rispetto agli uomini (48% vs. 38%), e tra gli ispanici (50%) rispetto ai bianchi (39%) e ai neri (37%), come risulta dalla tabella 4, dove vengono mostrate anche le prevalenze dei singoli sottocomponenti clinici. 

 

 

 

Tabella 4

 

I pazienti portatori di sindrome metabolica presentavano un aumentato rischio sia di stroke ischemico che di eventi vascolari, che di mortalità per cause cardiovascolari, espresso come Hazard Ratio (HR)

 

Hazard ratio è un rapporto tra il tasso di rischio di due popolazioni omogenee che differiscono perché una è esposta ad un fattore o condizione (nel nostro caso la sindrome metabolica), l’altra non esposta.

 

La sindrome metabolica risulta associata ad un rischio aumentato sia di stroke ischemico (HR=1,5) che di eventi vascolari (HR=1,6) dopo aggiustamento per fattori di rischio e socio-demografici. Il riaschio risultava maggiore per le donne (HR=2,0) rispetto agli uomini (HR=1,1), e per gli ispanici (HR=2,0) rispetto a bianchi e neri. In tabella 5 sono riportati gli HRs in tutti i soggetti affetti da sindrome metabolica e nelle sottopopolazioni.

 

 


Tabella 5

 

Altre evidenze disponibili
A proposito della correlazione tra sindrome metabolica e ictus ischemico, SPREAD 2007 (cap.6.5.3) afferma che “i soggetti affetti da sindrome metabolica vedono aumentare il loro rischio cardiovascolare e di ictus tra 1,5 e 3 volte”, citando numerose fonti di letteratura. L’associazione tra sindrome metabolica e incidenza di ictus è stata inoltre evidenziata da altri lavori, tra i quali citiamo:

 

  1. Chen HJ, Bai CH, Yeh WT, Chiu HC, Pan WH. Influence of metabolic syndrome and general obesity on the risk of ischemic stroke. Stroke 2006; 37:1060-1064.
  2. Koren-Morag N, Goldbourt U,Tanne D. Relation between the metabolic syndrome and ischemic stroke or transient ischemic attack: a prospective cohort study in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Stroke 2005; 36: 1366-1371.
  3. Benson RT. Metabolic syndrome and stroke risk. Journal Watch Neurology 2006; May 4. 

 

Implicazioni per la pratica clinica
La sindrome metabolica è una condizione di elevato rischio cardiovascolare, come afferma il documento “Adult Treatment Panel III” (ATP III) del National Cholesterol Education Program. Per questo motivo deve essere considerata come 2° target nella terapia rivolta a ridurre il rischio CV, dopo il colesterolo LDL. A fronte di ciò, il paziente con sindrome metabolica spesso non risulta a rischio elevato, se questo viene calcolato con le comuni carte del rischio (Framingham, SCORE, Progetto Cuore), perché i parametri che queste considerano non consentono una stratificazione adeguata del rischio reale di questi soggetti (non vengono considerati la circonferenza vita, la glicemia e la trigliceridemia). Ci troviamo quindi di fronte ad una condizione ad elevata prevalenza, come abbiamo visto dai dati riportati nel “backgrund” della recensione, che conferisce un rischio cardiovascolare elevato non sempre facilmente rilevabile. Il medico di medicina generale deve quindi essere attento alle caratteristiche cliniche tipiche della insulino resistenza, e quindi della sindrome metabolica . E’ importante a questo proposito la registrazione in cartella di dati quali BMI e circonferenza addominale. Nel caso infatti di obesità addominale accompagnata da alterazioni anche di lieve entità dei valori di pressione arteriosa, di glicemia e di assetto lipidico si ha un quadro clinico fortemente predittivo di eventi cardiovascolari, e nello specifico di ictus ischemico. Si ribadisce il concetto che l’associazione di più fattori di rischio alterati anche “di poco”, e quindi a volte sottovalutati, spesso conferisce una condizione di rischio cardiovascolare elevato: ad esempio, un soggetto che presenti una modesta iperglicemia, una modesta ipertrigliceridemia (magari accompagnata da un basso valore di HDL), e valori di PA solo lievemente sopra la norma, è da considerare portatore di insulino resistenza, e quindi a rischio importante di eventi. (Questo soggetto, alla valutazione con le carte del rischio, risulterà tuttavia a rischio “basso”).

 

Conclusioni del revisore

 

  1. È importante che il medico di Medicina Generale conosca il rischio cardiovascolare dei suoi assistiti, per poter mettere in atto tutte le misure non farmacologiche e farmacologiche necessarie.
  2. È importante non fermarsi alla sola valutazione delle carte del rischio, ma occorre valutare e considerare tutti i fattori di rischio, e soprattutto l’associazione tra più fattori di rischio.
  3. È importante registrare i dati in cartella, per avere la possibilità di estrazione dei soggetti meritevoli di counselling e terapie specifiche.
  4. È importante dedicare il tempo necessario alla prevenzione primaria, ambito specifico della medicina generale, per i notevoli benefici in salute che si possono ottenere nella popolazione degli assistiti
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