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GEN
2013
Area Pneumologica

Il peso complessivo della Bpco: fattori di rischio, prevalenza, e tendenze future [Numero 2 – Gennaio 2008]


Titolo originale: Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends
Autori: David M Mannino, A Sonia Buist
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: The Lancet, Volume 370, Issue 9589, Pages 765 - 773, 1 September 2007
Recensione a cura di: Carlo Fedele Marulli
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Sintesi
La Bronchite cronica ostruttiva (Bpco) continua da essere un’importante causa di morbosità mortalità e fonte di spesa in tutto il mondo. E’ un problema di salute complessivo in cui il fumo di tabacco rappresenta la causa principale; anche altri fattori, come l’esposizione a polveri professionali o le polluzioni atmosferiche, sono importanti. La prevalenza stimata nella popolazione varia notevolmente a dimostrazione che i fattori di rischio hanno un peso variabile nella popolazione. Sono state acquisite importanti informazioni su comorbilità, presenza di diversi tipi di malattia. La sfida dei prossimi anni sarà l’implementazione di terapie preventive vantaggiose in termini di costo/efficacia e l’applicazione di modelli di cure per arginare il suo sviluppo impetuoso anche in termini di consumo di risorse.

Introduzione
La Bpco è una causa importante di morbosità e di mortalità sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo; infatti, essa è stata considerata, secondo il WHO’Global Burden of Disease and Risk Factors project (1) nel 2001, la quinta causa di morte nei paesi a sviluppo avanzato e la sesta in quelli emergenti e rispettivamente la settima e la quinta causa di disabilità.

 

Definizione
Essa è definita, come sottolineato nell’aggiornamento del 2006 delle Linee Guida Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), come una malattia prevenibile e trattabile, caratterizzata da un’ostruzione delle vie aeree non completamente reversibile progressiva e di solito associata ad un’anomala risposta infiammatoria del polmone a particelle nocive o gas.

 

Classificazione
E’ una malattia eterogenea, che varia notevolmente da un paziente ad un altro. Questa eterogeneità ha giustificato ipotesi patogenetiche diverse: quella britannica che considera la tosse e l’espettorato come fattori chiave della Bpco, quella tedesca che invece si focalizza sul ruolo della broncostruzione,  altri ricercatori hanno privilegiato ipotesi genetiche o un possibile danno dei meccanismi di riparazione che potrebbe essere alla base dell’enfisema. Tutte queste ipotesi hanno un fondo di verità perché per ciascuna è possibile trovare un riscontro nella Bpco. Nella tabella 1 sono indicate le patologie per le quali occorre effettuare una diagnosi differenziale con la Bpco.

 


 Tabella 1

Queste patologie possono comunque coesistere nello stesso paziente ad esempio l’Asma può coesistere con la Bpco ed esserne un fattore di aggravamento; in Sud Africa (2) sia la patologia bronchitica cronica che la tubercolosi hanno un’alta prevalenza . La classificazione della malattia andrebbe fatta dopo la somministrazione di un broncodilatatore anche se in molti studi epidemiologici viene diagnosticata senza usare un broncodilatatore con una sovrastima dell’ostruzione bronchiale che può arrivare anche al 50%. Nell’ultima revisione delle Linee Guida Gold sono scomparse sia la condizione “stadio 0”, che si riferiva a pazienti con funzione polmonare normale ma presenza di sintomi respiratori cronici, sia le forme restrittive quelle cioè in cui si ha un rapporto FEV1/FCV di almeno 0.70 con un FVC meno del 80% per cui i pazienti presentano una riduzione al flusso dell’aria senza avere una broncostruzione. Il danno della funzionalità respiratoria è un importante indice di mortalità ma il suo calcolo andrebbe integrato con la valutazione del BMI, di una scala della dispnea, del livello di attività fisica (misurato attraverso il test dei 6 minuti di cammino): questi parametri costituiscono nel loro complesso il BODE index che si è dimostrato meglio correlarsi con la mortalità.

 

Fattori di rischio
I fattori di rischio per la Bpco sono in parte di natura genetica ed in parte di natura ambientale.

 

Fattori genetici
Quello meglio conosciuto è il deficit di alfa 1antitripsina presente dal 1 al 3% dei pazienti con Bpco; bassi livelli, insieme all’esposizione al fumo di tabacco o ad altri inquinanti, aumentano il rischio di enfisema panlobulare. Alcuni geni come quelli che codificano per il fattore trasformante di crescita Beta 1(3) o per il tumor necrosi factor Alfa (4) o per l’epossido idrolasi 1 microsomica (5) sono stati implicati nella patogenesi della Bpco ma il loro ruolo rimane ancora controverso.

 

Fumo di tabacco
In genere rimane il fattore più importante. Il WHO stima che il 70% dei casi di Bpco nei paesi industrializzati sia dipendente dal fumo di tabacco, mentre nei paesi in via di sviluppo questa percentuale scende al 40%; questa relazione è comunque in buona parte determinata anche da caratteristiche genetiche in quanto non tutti i fumatori diventano bronchiti cronici.

 

Polveri occupazionali, vapori, fumi
In molti pazienti con Bpco esiste una storia di esposizione a polveri vapori o fumi dipendenti dal lavoro. Nei paesi in via di sviluppo dove esistono normative meno restrittive questi inquinanti possono essere una causa importante di Bpco. Il rischio in questi lavoratori si può anche raddoppiare rispetto ai non esposti.

 

Polluzioni in ambienti chiusi
In generale il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di Bpco potrebbe essere l’esposizione a biocarburanti come il carbone, la paglia, letame, residui di piante coltivate, legno che vengono usati per riscaldarsi o cucinare in case mal ventilate. Il WHO stima che nei paesi in via di sviluppo il 35% dei pazienti affetti da Bpco sia stato esposti ai fumi di biocarburanti. Uno studio condotto in Cina ha dimostrato che nelle donne non fumatrici la presenza di Bpco è 3 volte maggiore in quelle abitanti in zone rurali a causa dell’esposizione ai fumi delle biomasse.

 

Polluzioni esterne
La loro responsabilità nel determinare Bpco è molto minore di quello delle polluzioni domestiche. Il WHO calcola che esse possano influire per l’1% dei casi nei paesi ad alto reddito e per il 2% in quelli a reddito medio-basso.

 

Invecchiamento
La prevalenza di Bpco come la morbilità e la mortalità ad essa conseguente aumentano con l’invecchiamento. Uno dei motivi è rappresentato dai cambiamenti della composizione demografica della società legati al miglioramento delle  condizioni alimentari e all’eliminazione o riduzione delle cause di mortalità infantile con il risultato di un aumento della popolazione anziana.

 

Infezioni
Hanno un ruolo importante sia nello sviluppo che nella progressione della Bpco. L’esposizione ad agenti infettivi in giovane età potrebbe predisporre alla comparsa di bronchiectasie o a cambiamenti nelle sensibilità delle vie aeree

 

Asma
Come sostenuto dall’ipotesi tedesca un aumento della responsività delle vv. aeree, una presenza di asma porta allo sviluppo di Bpco. In alcuni studi la popolazione in cui asma e Bpco si sovrappongono raggiunge anche il 30% in altri studi è stato dimostrato che la presenza di asma specialmente nei fumatori comporta un declino della funzione respiratoria più rapido rispetto a chi non ne è affetto

 

Sesso
Il suo ruolo è controverso. Storicamente la prevalenza di Bpco è maggiore nei maschi rispetto alle femmine sia per l’esposizione a fattori occupazionali sia per il fumo di tabacco prevalente nei primi. Recentemente questa differenza, almeno nei paesi ad alto sviluppo sembra scomparire, controverso rimane sempre il problema di una maggiore suscettibilità delle femmine a sviluppare Bpco

 

Condizioni socio economiche
La popolazione più povera è a maggior rischio di sviluppare Bpco a causa di scadenti condizioni alimentari, maggiore esposizione a polluzione lavorative ed al fumo di tabacco.

 

Stima di prevalenza
In 2 revisioni pubblicate (6, 7) la prevalenza variava notevolmente probabilmente per i diversi metodi di effettuare la diagnosi. Nella tabella 1 sono mostrati i valori di prevalenza ottenuti dallo studio Bold (2) e dal (PLATINO) (8)


I valori presentano, anche se la metodologia per effettuare la diagnosi era la stessa, un’ampia variabilità andando dal 5.1% della Cina al 16,7% del sud Africa per le femmine e dal 8.5% dell’Irlanda al 22.2% del Sud Africa per i maschi. In entrambi gli studi la prevalenza venne calcolata sulla base delle modifiche indotte sulla funzione polmonare dalla somministrazione di un broncodilatatore secondo quanto stabilito dalle linee guida Gold; anche se secondo molti ricercatori essa potrebbe essere inferiore sino al 50% rispetto alla prevalenza calcolata senza l’uso di broncodilatori.

 

Morbilità e mortalit
Nella tabella 2 sono calcolate le stime delle morti e delle invalidità aggiustate per gli anni di vita attribuibili alla Bpco per le 25 nazioni più popolose del mondo; anche per questi parametri i dati risultano molto variabili e vanno dal 4.4/100.000 del Giappone al 130.5/100.000 della Cina anche se, in altri studi, la prevalenza in Giappone di pazienti con stadio I o maggiore Gold era del 15.3% nei maschi e del 5% nelle donne, quindi sovrapponibile a quella ottenuta nella popolazione cinese dello studio Bold. Queste differenze in termini di mortalità possono suggerire che altri fattori possono intervenire nel modo di diagnosticare la malattia e nel modo di attribuire le cause di morte. I pazienti con Bpco hanno peraltro un’alta comorbilità che include debolezza muscolare, malattie cardiovascolari, depressione, una massa grassa ridotta, osteopenia e facilità alle infezioni (9). In uno studio sulle cause di morte condotto negli USA su una popolazione con Bpco stadio III o IV Gold, il 31.5% di esse era legato a cause respiratorie,  il 23.9 era dovuto a cancro del polmone, il 13% a cause cardiovascolari, ed il 31.5 ad altre cause (10). Questi dati suggeriscono che la Bpco può essere sottostimata come causa di morte. Un problema di sottostima si evidenza anche quando si esaminano le cause dei ricoveri ospedalieri che rappresentano il costo maggiore della malattie sia negli USA che in altri paesi avanzati.

 

 
Tabella 2

 

Costi
Dal 1979 al 2001 negli USA la Bpco è stata la causa primaria di dimissione ospedaliera 9,8 milioni e causa secondaria in 37.5 milioni di casi(11). In questo studio i pazienti ricoverati principalmente o in via subordinata per Bpco presentavano una maggiore mortalità o morbosità rispetto ai ricoverati per altre cause. Anche la stima dei costi presenta le stesse difficoltà di valutazione presenti per altri parametri. Bisogna distinguere tra costi diretti (ricoveri, farmaci) e costi indiretti (perdita di giorni di lavoro, invalidità, morte) costi attribuibili (legati direttamente alla Bpco) e costi aggiuntivi (costi aggiuntivi nei bronchitici cronici vs i non bronchitici cronici sia legati alla Bpco che non). Una stima condotta nel 2005 in USA valuta il costo per paziente con Bpco in 2700-5900 dollari per i costi attribuibili e in 6100-6600 per i costi aggiuntivi (12). Un altro mezzo per valutare quanto sia costoso un intervento è il costo per anno di vita risparmiato in buona salute (Qaly) esso varia da 6.700-8900 dollari per l’ipratropio a 13.400 dollari per gli steroidi inalatori a 238.000 per il trapianto dei polmoni.

 

Ulteriori sviluppi
In generale la malattia è legata all’invecchiamento ed all’abitudine al fumo di tabacco ma la relazione con esso è complessa come ad esempio succede negli Usa, dove ad una riduzione dei fumatori non è seguita un’analoga riduzione della mortalità per Bpco a significare che, probabilmente, intervengono altre cause nel determinare la mortalità in questi pazienti come ad esempio le malattie cardiovascolari. Nei paesi in via di sviluppo una grande importanza hanno le esposizioni occupazionali ed ambientali che sono comunque destinate a ridursi al miglioramento delle condizioni generali come sono destinate a ridursi le infezioni polmonari e la tubercolosi.

 

Conclusioni
Un grande passo avanti è la consapevolezza del diverso peso della malattia nei diversi paesi come hanno dimostrato lo studio Bold ed il Platino, ma rimangono aperte alcune domande: perchè esistono delle differenze così importanti nelle prevalenze tra i diversi paesi anche quando si adottano gli stessi criteri di diagnosi? Si dovrebbero considerare diversi tipi di Bpco? Le forme non  diagnosticate sono clinicamente importanti e comportano conseguenze negative? Le nostre metodologie descrivono adeguatamente i costi associati con la Bpco? Una seconda importante conquista è stata quella di considerare la malattia come una forma sistemica nella quale alcuni dei sintomi principali non interessano l’apparato respiratorio. Anche qui alcune domande: quali sono le patologie associate e quali le complicazioni della malattia? La comorbilità può essere considerata un elemento di gravità? Può un trattamento precoce ridurre le comorbilità? Le nostre maggiori conoscenze in termini di diagnosi patogenesi prognosi e terapia ci permetteranno nonostante i dubbi di curare meglio i nostri pazienti?

 

Conclusioni del revisore ed implicazioni per la pratica clinica
La revisione di cui sopra apporta ulteriori elementi di aggiornamento, in particolare segnala l’alta prevalenza della patologia dei paesi a basso sviluppo in cui si utilizzano biocombustibile per cucinare e riscaldarsi. Questo è un elemento di cui sempre più la Medicina generale italiana dovrà tenere conto in relazione ai forti flussi immigratori che si realizzano nel nostro paese e che quindi ci mettono in contatto con usi e tradizioni diverse. Particolarmente interessante è la considerazione che la BPCO viene sempre più intesa come un patologia sistemica interessanti altri apparati oltre quello respiratorio e come in tal senso si stiano mettendo a punto degli strumenti come il BODE index  che permettono una stadiazione di gravità più precisa. In ultimo l’importanza della patologia è testimoniata sia dall’alto carico di invalidità e di costi che essa comporta.

 

Bibliografia:

 

 

  1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL.Global burden of disease and risk factors. Washington: The World Bank, 2006.
  2. Collaborative Research Group. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741–49.
  3. Celedon JC, Lange C, Raby BA, et al. The transforming growth factor-beta1 (TGFB1) gene is associated with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Hum Mol Genet 2004; 13: 1649–56.
  4. Keatings VM, Cave SJ, Henry MJ, et al. A polymorphism in the tumor necrosis factor-alpha gene promoter region may predispose to a poor prognosis in COPD. Chest 2000; 118: 971–75
  5. Cheng SL, Yu CJ, Chen CJ, Yang PC. Genetic polymorphism of epoxide hydrolase and glutathione S-transferase in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 818–24.
  6. Halbert RJ, Isonaka S, George D, et al. Interpreting COPD prevalence estimates: what is the true burden of disease? Chest 2003; 123: 1684–92.
  7. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD:systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006; 528:523–32
  8. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructivepulmonary disease in fi ve Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366: 1875–81.
  9. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, et al. Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Respir J 2006; 28: 1245–57.
  10. Mannino DM, Doherty DE, Buist AS. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classifi cation of lung disease and mortality:fi ndings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.Respir Med 2006; 100: 115–22.
  11. Holguin F, Folch E, Redd SC, et al. Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001.Chest 2005; 128: 2005–11.
  12. Foster TS, Miller JD, Marton JP, et al. Assessment of the economic burden of COPD in the US: a review and synthesis of the literature.COPD 2006; 3: 211–18
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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 04-set-09
Articolo originariamente inserito il: 05-feb-08
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