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Farmaci antinfiammatori non steroidei, paracetamolo, e il rischio di eventi cardiovascolari

Numero 2 - Articolo 3. Maggio 2006
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Titolo Originale: Reducing Warfarin Medication Interactions
Autori: Adrianne C. Feldstein, David H. Smith, Nancy Perrin, Xiuhai Yang, Steven R. Simon, Michael Krall, Dean F. Sittig, Diane Ditmer, Richard Platt, Stephen B. Soumerai.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch Intern Med. 2006;166:1009-1015
Recensione a cura di: Bruno Glaviano

 



Lo Studio


Scopo dello studio è valutare se l’uso di un avviso elettronico computerizzato, da solo o in aggiunta ad un intervento formativo, riduce la prescrizione di farmaci interferenti con warfarin in pazienti in TAO. Lo studio è stato condotto in un’organizzazione di assistenza sanitaria, dotata di cartella clinica elettronica, di cui fanno parte 239 medici in 15 cliniche, con 9910 pazienti in terapia con warfarin. Sono state analizzate le prescrizioni “di base” nel periodo pre-intervento di 34 mesi, poi per un periodo di quattro mesi è stato implementato il sistema di sorveglianza, e le prescrizioni post-intervento sono state analizzate per 18 mesi. L’intervento è stato articolato in due programmi: un avviso sulla cartella clinica, se venivano prescritti FANS, paracetamolo, fluconazolo, metronidazolo o sulfametossazolo insieme al warfarin, e un incontro in piccoli gruppi, di 40 minuti, condotto da medici esperti, con discussioni interattive, distribuzione di materiale educazionale e successivo richiamo. I prescrittori sono stati divisi in due gruppi: a uno è stato implementato solo il sistema di avvisi sulla cartella clinica, al secondo sono stati somministrati entrambi gli interventi.

 

I Risultati
Nel periodo pre-intervento, un terzo delle prescrizioni di warfarin erano associate ad interazioni farmacologiche (di queste circa l’80% riguardavano warfarin + paracetamolo). L’introduzione degli avvisi sulla cartella clinica ha causato un’ immediata riduzione della prescrizione delle associazioni potenzialmente pericolose, mantenutasi nel tempo fino a una riduzione complessiva del 15%. La partecipazione alle riunioni informative non ha invece causato un’ulteriore diminuzione.

 

Limiti dello Studio
Gli autori ammettono che l’interazione con il paracetamolo è controversa, e necessita della somministrazione di almeno 1300mg/die di paracetamolo per 7 giorni. Lo studio non è stato in grado di valutare l’autoprescrizione di paracetamolo, né l’efficacia degli avvisi in cartella sulla comunicazione con il paziente. Non è stata verificata la prescrizione dei farmaci alternativi suggeriti, né la loro sicurezza; e lo studio non è stato disegnato per misurare gli effetti degli interventi sulla salute dei pazienti.

 

Implicazioni per la pratica clinica
Lo studio mostra come spesso la prescrizione di warfarin è associata, in questo caso in un terzo circa dei casi, a farmaci che possono avere interazioni dannose: aumento di sanguinamento e di INR. I farmaci considerati sono il paracetamolo, che compare nell’80% delle prescrizioni, FANS, fluconazolo, metronidazolo e sulfametossazolo. Degli interventi implementati, è risultato di una certa efficacia l’avviso sulla cartella clinica informatizzata, che ha ridotto le co-prescrizioni del 15% circa. Le riunioni informative dedicate, che pure hanno una efficacia documentata, non hanno dato ulteriori miglioramenti. L’importanza degli avvisi sulla cartella clinica è in grado di ridurre almeno in parte queste prescrizioni, anche perchè propone delle alternative: ad esempio, antidolorifici oppiacei (ossicodone, morfina o codeina) al posto di FANS e associazioni con paracetamolo; nistatina o clotrimazolo invece di fluconazolo; clindamicina, albendazolo, paromomicina in sostituzione di metronidazolo; trimetripim o nitrofurantoina invece di sulfametossazolo.

 

Conclusioni del revisore
Le cartelle cliniche informatizzate avvisano il prescrittore di interazioni dannose tra i farmaci selezionati. Spesso però il messaggio viene letto frettolosamente e ignorato, o aggirato con un comando eseguito “di riflesso”. È quindi necessario porre sempre la massima attenzione a questi avvisi, anche se il medico è già conscio delle interazioni, e intraprende misure adeguate (riduzione della dose dell’anticoagulante, controllo ravvicinato dell’ INR). Questo studio, molto interessante (anche se complesso) dal punto di vista metodologico, non fornisce al Medico di medicina generale il dato che più gli interessa, se gli interventi di diminuzione di associazioni potenzialmente avverse con il warfarin causano anche diminuzione di sanguinamento ed aumento di INR. Molte informazioni importanti, come la riduzione di eventi avversi significativi, sono ottenibili solo con studi molto ampi, che richiedono la partecipazione di tutti e che sono tipici della medicina generale. La metodologia proposta e i risultati ottenuti possono essere utili nella programmazione di ambulatori dedicati alla terapia anticoagulante in medicina di gruppo, UTAP, gruppi di cure primarie o associazioni complesse, o nell’ambito di progetti obiettivo aziendali.
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