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Associazione di sovrappeso e aumento di rischio coronarico, parzialmente indipendente dai valori di pressione arteriosa e colesterolemia

Numero 19 - Articolo 2. Ottobre 2007
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Titolo Originale: Association of Overweight With Increased Risk of Coronary Heart Disease Partly Independent of Blood Pressure and Cholesterol Levels
Autori: Rik P. Bogers, PhD; Wanda J. E. Bemelmans, PhD; Rudolf T. Hoogenveen, MSc; Hendriek C. Boshuizen, PhD;Mark Woodward, PhD; Paul Knekt, PhD; Rob M. van Dam, PhD; Frank B. Hu, MD, PhD;Tommy L. S. Visscher, PhD; Alessandro Menotti, MD, PhD; Roland J. Thorpe Jr, PhD;Konrad Jamrozik, DPhil; Susanna Calling, MD, PhD; Bjørn Heine Strand, PhD;Martin J. Shipley, MSc; for the BMI-CHD Collaboration Investigators
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch Intern Med. 2007;167(16):1720-1728
Recensione a cura di: Bruno Glaviano

Lo Studio
Il sovrappeso moderato, inteso come indice di massa corporea o BMI (peso in Kg diviso per altezza in metri al quadrato) compreso tra 25 e 29,9, e l’obesità definita come BMI maggiore o uguale a 30, da qui in poi definiti nel complesso come “sovrappeso”, hanno elevata prevalenza nelle popolazioni occidentale: quasi due terzi degli adulti negli USA, e il 60% degli australiani. Inoltre la tendenza è per un aumento in tutto il mondo. L’obesità è chiaramente associata a aumento di mortalità e eventi patologici avversi, tra cui la malattia coronarica. Data l’elevata prevalenza del sovrappeso e l’attesa di un ulteriore aumento nel futuro, è quindi importante raccogliere dati precisi sulle conseguenze del peso sulla salute, e sulle vie metaboliche che li collegano. Questo studio esamina la relazione tra sovrappeso e malattia coronarica e, specificamente, quanto questa relazione sia mediata dagli effetti avversi del sovrappeso sui valori di pressione arteriosa e di colesterolo.
Gli autori hanno condotto una meta-analisi di 70 studi di coorte, identificati negli archivi di PubMed e MEDLINE, cercando le parole chiave obesità, BMI, o sovrappeso, e malattia coronarica, più prospettico o coorte. Gli studi erano stati condotti su soggetti sani, in prevalenza di razza bianca, dei quali erano riportati il rischio relativo dovuto a sovrappeso per l’incidenza o la mortalità da malattia coronarica. Per questa analisi erano inoltre necessari anche il rischio relativo e l’intervallo di confidenza al 95% per età, sesso, attività fisica, fumo, pressione arteriosa e livelli di colesterolo, con o senza aggiustamento simultaneo per i livelli di pressione e colesterolo: questi dati sono stati richiesti direttamente agli autori degli studi originali. Questi criteri sono stati soddisfatti da 21 dei 70 studi esaminati, per un totale di più di 300.000 persone.

 

Risultati
Il totale dei soggetti studiati è stato di 302.296 persone, di età compresa tra 20 e 94 anni, che hanno avuto 18.000 eventi nel periodo di osservazione. Gli eventi previsti dai 21 studi esaminati comprendono soprattutto la mortalità da malattia coronarica e l’incidenza di malattia coronarica, sia fatale che non fatale.
I 21 studi esaminati in questa meta-analisi hanno caratteristiche molto diverse: i soggetti esaminati variano da 726 a 76.615, gli eventi osservati da 8 a 3.319; la percentuale di fumatori varia da 11% (Australia dal 1990, su entrambi i sessi) a 66% (Roma dal 1962, solo maschi); 10 dei 21 studi sono solo su soggetti di sesso maschile; il periodo di osservazione varia da 4,8 a 35 anni (in alcuni casi è stato possibile prolungarlo oltre quello riportato negli studi originali).
Il rischio relativo di malattia coronarica, aggiustato per età, attività fisica e fumo è risultato: soggetti in sovrappeso 1,32, soggetti obesi 1,81
dopo aggiustamento anche per pressione arteriosa e livelli di colesterolo: soggetti in sovrappeso 1,17 ; soggetti obesi 1,49
che corrisponde a una diminuzione del rischio in eccesso del 47% per il sovrappeso, e del 40% per l’obesità.

 

Gli autori hanno anche analizzato l’indice di massa corporea (BMI) come variabile continua, in questo modo hanno potuto calcolare un aumento di rischio relativo di 1,29 per ogni incremento di 5 unità del BMI. Questo valore è stato confermato anche dopo avere escluso i soggetti con BMI inferiore a 20. L’ulteriore aggiustamento per pressione arteriosa e livelli di colesterolo ha ridotto il rischio in eccesso a 1,15 (45% di riduzione).

 

Importanza per la Pratica Clinica
Questo studio fornisce indicazioni precise sull’eccesso di rischio coronarico nei soggetti in sovrappeso, anche dopo la correzione dei valori di pressione arteriosa e di colesterolo.
In particolare, i soggetti in sovrappeso hanno 32%, e quelli obesi 81% di probabilità in più di avere malattia coronarica.
Anche con una terapia ottimale per valori pressori e livelli di colesterolo, la probabilità di malattia coronarica resta più elevata: 17% per i soggetti in sovrappeso e 49% per gli obesi.
Quindi, il raggiungimento di valori ottimali di pressione arteriosa e colesterolo riduce il rischio solo del 47% nel sovrappeso e del 40% nell’obesità.
Ogni incremento di 5 unità del BMI causa aumento di rischio di malattia coronarica del 29%.
Si apre anche la domanda, se il sovrappeso possa essere incluso come ulteriore fattore di rischio modificabile nei logaritmi di calcolo di rischio più utilizzati, come l’equazione di Framingham o ATP III (Adult Treatment Panel). (vedi Appendice).

 

Limiti dello Studio
Gli autori ritengono che l’effetto del sovrappeso come rischio indipendente di malattia coronarica possa essere la conseguenza di uno stato infiammatorio di ridotta entità, disfunzione endoteliale, sbilanciamento dei fattori emostatici in senso coagulativo, inadeguate risposte vasodilatatorie endoteliali, ipertrofia ventricolare sinistra per aumento di volume ematico, ridotta variabilità di frequenza cardiaca per riduzione di attività vagale e predominanza simpatica.
Non possono però escludere altre spiegazioni ai loro risultati, ad esempio fattori di confondimento che possono non essere stati aggiustati. Uno di questi è la dieta, che è associata alla malattia coronarica, in quanto mancano generalmente dati dettagliati. Comunque, nel Nurses’ Health Study, il maggiore studio esaminato, l’aggiustamento per la dieta non ha fornito differenze significative.
Non possono nemmeno escludere l’effetto dell’inaccuratezza della misurazione dell’attività fisica e dell’abitudine al fumo in alcuni studi, anche se in molti studi che distinguevano tra attività fisica scarsa o almeno moderata, l’ulteriore aggiustamento per questo fattore di confondimento non alterava sostanzialmente il rischio relativo, indicando che gli errori di misurazione non differivano di molto nei diversi studi.
Come misura del grasso corporeo è stato impiegato l’indice di massa corporea (BMI) invece del rapporto vita-fianchi, per il quale è stata mostrata un’associazione più forte con la malattia coronarica, ad esempio dallo studio INTERHEART che ha mostrato un’associazione graduale e altamente significativa tra infarto miocardico e rapporto vita/fianchi, rispetto al BMI. Gli autori considerano però che il BMI è la misura più utilizzata per il grasso corporeo, specialmente in studi di coorte iniziati decenni orsono (il primo studio esaminato è iniziato nel 1957), e quindi è il più adatto per una meta-analisi.
Gli autori escludono anche un fattore di confondimento dovuto alla pubblicazione meno frequente di studi con associazione assente o negativa (publication bias), dal momento che gli studi con maggiori stime di rischio relativo non sono eccessivamente rappresentati tra i lavori con minore precisione (quelli con il numero di partecipanti inferiore), e perché gli autori che hanno aderito sono stati influenzati più da fattori pratici (come il tempo necessario per condurre le ulteriori analisi richieste) che non dai risultati del loro lavoro. La maggior parte degli studi candidati alla meta-analisi, ma poi non compresi, mostravano risultati simili, anche se non sempre statisticamente significativi.

 

Considerazioni del revisore
Questo studio è molto importante, per la quantità dei dati esaminati, e per l’aggiustamento sistematico delle variabili rilevanti. Per ottenere una casistica così ampia, gli autori hanno dovuto infatti esaminare studi eseguiti in diversi periodi, e con metodologie anche molto diverse tra di loro, riuscendo a rendere omogenei i dati con metodo rigoroso e brillante. Ad esempio, la pressione arteriosa era registrata come pressione sistolica solo in 15 studi, e il colesterolo come valore di colesterolo totale in 19, mentre in altri studi, ad esempio, erano registrati la pressione diastolica e il colesterolo elevato sì/no. L’attività fisica era definita generalmente con diversi gradi di intensità, ma con differenze considerevoli tra i diversi lavori. Ben consapevoli di questo, per poter condurre la meta-analisi gli autori hanno richiesto agli autori dei lavori originali di calcolare il rischio relativo e l’intervallo di confidenza al 95% per l’età, il sesso, l’attività fisica, l’abitudine al fumo, i valori di pressione arteriosa e i livelli di colesterolo, e di controllare la definizione delle variabili e la statistica descrittiva (ad esempio: età media, durata del periodo di osservazione, BMI medio in ogni categoria, numero di persone studiate e casi di malattia coronarica in ogni categoria).
Un discorso a parte merita la misurazione dell’indice di massa corporea: in 13 studi era misurato direttamente, mentre negli altri era calcolato dai valori di peso e altezza auto-dichiarati dai partecipanti. Questa differenza, che sembrerebbe molto importante dal punto di vista metodologico, non è risultata rilevante ai fini della meta-analisi, dato che il rischio relativo è simile nei due gruppi. Si potrebbe quindi pensare che, almeno in un’analisi di questo tipo, sia più importante avere dati completi, anche se non di elevata qualità o misurati direttamente, ma solo stimati.
I risultati si applicano a una popolazione di adulti sani, di età compresa tra 20 e 94 anni, di provenienza geografica molto disparata ma rappresentativa delle popolazione dei paesi occidentali e quindi degli utenti abituali dei nostri ambulatori. Confermano come la terapia ottimale dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia siano in grado di ridurre sostanzialmente il rischio relativo di malattia coronarica, ma che anche il sovrappeso (per l’obesità questo è già accettato) da solo aumenta il rischio cardiovascolare, indipendentemente da altri fattori di rischio tradizionali. Il sovrappeso è facilmente misurabile e monitorabile, anche con gli strumenti forniti dalla cartelle cliniche informatizzate, come il “minimum data base set” di MilleWin; la sua registrazione da parte del Medico di Medicina Generale aggiunge dati di qualità alla cartella e consente di inquadrare meglio il paziente, personalizzando ulteriormente il suo grado di rischio cardiovascolare e sensibilizzandolo sui fattori di rischio modificabili e sul miglioramento della qualità degli stili di vita. Considerato l’aumento generalizzato sia di sovrappeso che di malattie cardiovascolari, questi dati possono fornire la base di interventi semplici ma molto efficaci, su larga scala.

 


Appendice
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
Linee guida sulla diagnosi, stadiazione e terapia delle dislipidemie. Non sono molto aggiornate (tra i farmaci è contemplata la cerivastatina) ma restano un importante strumento di riferimento. Si possono scaricare una guida rapida in formato PDF, una presentazione diapositive in PDF o Power Point, un foglio di calcolo Excel per il calcolo del rischio cardiovascolare (simile a quello del progetto CUORE già integrato nelle cartelle cliniche informatizzate).

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