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Utilità clinica di diversi parametri lipidici per la predizione di malattia coronarica negli uomini e nelle donne

Numero 18 - Articolo 2. Settembre 2007
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Titolo Originale: Clinical Utility of Different Lipid Measures for Prediction of Coronary Heart Disease in Men and Women
Autori: Ingelson E, Schaefer EJ, Contois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Pencina MJ, Schoonmaker MA, Wilson PWF, D’Agostino RB, Vasan RS
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA 2007; 298(7):776-785
Recensione a cura di: Damiano Parretti

Background
È nota la correlazione tra l’ipercolesterolemia, e in generale le alterazioni del profilo lipidico, e l’insorgenza di malattia coronarica. È altrettanto noto come molti trials clinici controllati abbiano dimostrato i benefici derivanti da una riduzione di LDL-colesterolo sull’insorgenza di eventi. Negli ultimi anni, crescenti evidenze mostrano come anche elevati livelli di Apoproteina B (Apo B) e ridotti livelli di Apoproteina A-1 intervengano nella patogenesi della malattia coronarica. Alcuni recenti reports ipotizzano che nella predizione di eventi gli alterati livelli di Apoproteine potrebbero essere superiori rispetto alle alterazioni della colesterolemia. Per chiarire questo punto, è stato costruito questo studio che aveva l’obiettivo di verificare se le Apoproteine possano essere utilizzate nella predizione di eventi, e se queste possano essere considerate maggiormente predittive rispetto ai tradizionali parametri lipidici.

 

Lo Studio
La popolazione osservata è stata quella dello Studio dei discendenti della originaria coorte di Framingham. È stato stabilito che i soggetti eleggibili fossero quelli del IV ciclo di esame (anni 1987-1991). Di 4019 soggetti potenzialmente arruolabili, ne sono stati esclusi 697 (età inferiore a 30 anni o superiore a 74 anni, precedenti eventi CV, mancanza di dati di follow up, trigliceridemia superiore a 400 mg/dl). Sono stati arruolati alla fine 3322 individui, con età media di 51 anni, di cui il 53% era di sesso femminile. In questi soggetti è stata raccolta l’ anamnesi, è stato effettuato un esame obiettivo con misurazione dei dati antropometrici e di PA, ed è stato effettuato un prelievo di sangue per il dosaggio dei diversi parametri lipidici. L’osservazione in follow up è stata protratta dall’arruolamento al 31 dicembre 2001, e sono stati rilevati i casi incidenti di infarto miocardico, angina pectoris, insufficienza coronarica, morte coronarica. Sono state confrontate le predittività per eventi dei vari paramentri lipidici e del rapporto colesterolo totale / HDL colesterolo, vs il rappoerto Apo B / Apo A-1.

 

I Risultati
Durante il periodo di osservazione, si sono registrati 291 eventi coronarici, di cui 198 negli uomini. Le predittività dei diversi parametri lipidici presentavano alcune differenze tra uomini e donne:

 

 

  1. Negli uomini, il colesterolo non HDL (CT- HDL), l’Apo B, il rapporto colesterolo totale / HDL colesterolo, il rapporto LDL colesterolo / HDL colesterolo, e il rapporto Apo B / Apo A-1, risultavano tutti associati positivamente al rischio di malattia coronarica in modo approssimativamente sovrapponibile, dal punto di vista della significatività statistica. I parametri HDL colesterolo e Apo A-1 risultavano invece associati ad un ridotto rischio di eventi.
  2. Nelle donne, l’Apo B, il rapporto colesterolo totale / HDL colesterolo, il rapporto LDL colesterolo / HDL colesterolo, il rapporto Apo B /Apo A-1, e il colesterolo non HDL erano tutti associati ad un aumentato rischio di eventi, il HDL colesterolo era associato ad un ridotto rischio, mentre l’Apo A-1 non risultava avere un’associazione significativa con l’incidenza di malattia coronarica.

 

Il colesterolo totale e il LDL colesterolo non risultavano significativamente associati con insorgenza di eventi: in parte ciò si spiegava con una limitata significatività statistica. Da un confronto selettivo sulle predittività dei rapporti colesterolo totale / HDL colesterolo e Apo B / Apo A-1, è emersa una sovrapponibilità sostanziale, calcolata secondo la valutazione di hazard ratio (HR) con intervallo di confidenza (CI) del 95%, come risulta dalla tabella seguente.

 

 

Lo studio ha prodotto quindi come risultato principale la sovrapponibilità di questi parametri come capacità predittiva di eventi.

 

Implicazioni per la pratica clinica
L’importanza della stratificazione del rischio cardiovascolare e quindi della predizione di eventi è stata ampiamente dimostrata, tanto che l’uso delle carte e degli algoritmi del rischio sono entrati nella pratica professionale quotidiana. È noto tuttavia che numerosi eventi si verificano in soggetti con rischio CV basso o moderato. In effetti i pochi parametri considerati dalle carte e dagli algoritmi danno il vantaggio di una grande facilità d’uso e quindi di rapidità e di applicabilità, ma hanno lo svantaggio di non avere una “ottima” precisione di calcolo e di non considerare molte condizioni di alto rischio CV che sfuggono a questo tipo di valutazione. A parte ciò, la sempre maggior esigenza di evidenziare fattori fortemente predittivi, ha indotto la costruzione di nuovi studi. Tra questi, il lavoro che viene qui presentato ha indagato il ruolo delle Apoproteine nella predizione di malattia coronarica. A scopo di ricordo, riportiamo alcuni dati sulle Apolipoproteine nel seguente box.

 

 

Un altro studio in questo ambito che merita di essere citato, e che per affinità ricordiamo è: Prognostic value of apolipoprotein B and A-I in the prediction of myocardial infarction in middle-aged men and women : results from the MONICA/KORA Augsburg cohort study. (valore prognostico delle apolipoproteine B e A-1 nella predizione di infarto miocardico in uomini e donne di età media: risultati dallo Studio di Coorte Augusta MONICA/KORA) Eur Heart J. 2005 ;26(3):271-8. Questa ricerca ha dimostrato che l’ Apo B ed il rapporto Apo B / Apo A-1 sono forti predittori di eventi coronarici, mentre la sola Apo A-1 non offre indicazioni attendibili, in una popolazione osservata di età 35-64 anni.

 

Conclusioni del revisore
I dati che emergono da questo studio, in cui si dimostra una sovrapponibilità di potere predittivo tra apolipoproteine e comuni parametri lipidici ci orientano tuttavia a persistere nell’utilizzo routinario di questi ultimi, per i seguenti motivi:

 

 

  • sono i più conosciuti e diffusi;
  • hanno una vastissima letteratura di supporto, e notevolissime evidenze;
  • l’ampia diffusione favorisce il confronto, la raccolta di dati, la verifica periodica su grandi numeri;
  • sono normalmente utilizzati in tutte le carte e algoritmi di rischio;
  • sono facilmente e rapidamente dosabili in tutti i laboratori, in quanto tests di routine;
  • sono, anche se di poco, meno costosi.

 

Quando richiedere, quindi, il dosaggio delle apolipoproteine? Nella pratica professionale del MMG, sicuramente poche volte. Potrebbe essere utile in un soggetto con familiarità positiva per eventi CV precoci in assenza di LDL elevato e di altri fattori di rischio CV, oltreché nel sospetto diagnostico di iperlipemia familiare (iperlipemia familiare combinata, ipertrigliceridemia familiare) in cui spesso si riscontra un’iperproduzione di Apo B che ne può facilitare il riconoscimento.

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