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GEN
2013
Area Vaccinazioni

Vaccinazioni obbligatorie e raccomandate in UE Islanda e Norvegia. Risultati dello studio VENICE 2010 sui metodi di implementazione dei programmi di vaccinazione nazionali. [Numero 17. Luglio-Settembre 2012]


Titolo originale: Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of implementing national vaccination programmes
Autori: M. Haverkate, F. D’Ancona, K. Johansen, P. L. Lopalco, V. Cozza, E. Appelgren
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Eurosurveillance, Volume 17, Issue 22, 31 May 2012
Recensione a cura di: Lucio Zinni
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Abstract
Questo report offre una panoramica aggiornata delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate nei paesi UE Islanda e Norvegia considerando le differenze nell’implementazione dei programmi di vaccinazione tra paesi. Nel 2010 il VENICE (Vaccine European New Integrated Collaboration Effort )ha condotto uno studio tra i gatekeeper dei progetti VENICE per imparare di più su come sono implementati i programmi di vaccinazione nazionali che siano raccomandati o obbligatori. Sono state raccolte le informazioni da tutti i paesi UE. In totale 15 paesi non hanno alcuna vaccinazione obbligatoria e i 14 rimanenti ne hanno almeno una obbligatoria inclusa nel loro programma. La vaccinazione contro la polio è obbligatoria in 12 paesi per bambini e adulti, il vaccino per la difterite e il tetano in 11 paesi e il vaccino per epatite B in 10 paesi. Per 8 dei 15 vaccini considerati, alcuni paesi hanno una strategia mista obbligatorio-raccomandata. Le vaccinazioni obbligatorie possono essere considerate come un mezzo per aumentare l’adesione ai programmi vaccinali. Tuttavia questa adesione in ciascun paese d’Europa è alta, anche con la sola raccomandazione al vaccino. Ulteriori informazioni circa la diversità di offerta vaccinale nei vari paesi può essere di aiuto per adeguare le strategie di ciascun paese basandosi sulle esperienze degli altri. Tuttavia, qualunque proposta dovrebbe essere sviluppata considerando il contesto locale.

Introduzione
Le vaccinazioni sono uno dei migliori strumenti di prevenzione primaria. Tutti i paesi UE hanno una lunga tradizione di implementazione di programmi di vaccinazione. Il livello di controllo sulla difterite, Haemophilus Influenzae di tipo B (Hib), epatite B, polio e tetano è eccellente in molti paesi. L’incidenza di morbillo, parotite, rosolia e pertosse è diminuita drasticamente negli ultimi decenni ma c’è ancora margine di miglioramento in quei programmi per molti paesi UE. Si stanno facendo grandi sforzi per accelerare l’implementazione di vaccini recentemente introdotti contro malattie da meningococco, pneumococco, e HPV. In presenza di una così grande varietà di vaccini a disposizione, il modo in cui i programmi sono organizzati è considerevolmente diverso fra i vari paesi. I vaccini inclusi nel programma, il tipo di vaccino usato, il numero totale di dosi somministrate e la tempistica delle vaccinazioni variano. I vaccini possono inoltre essere offerti in molti modi diversi. In genere i vaccini inclusi nei programmi di routine per l’infanzia sono pagati dal sistema sanitario nazionale mentre in alcuni paesi altri vaccini devono essere pagati alla somministrazione dal ricevente. Ci sono anche grandi differenze se i vaccini inclusi nei programmi sono obbligatori o raccomandati. Le vaccinazioni obbligatorie possono essere disposte per legge anche se il termine obbligatorio può essere interpretato diversamente nei diversi paesi. Il VENICE è una rete europea di esperti che lavorano nel campo dell’immunizzazione. Tutti i 27 paesi membri con Islanda e Norvegia partecipano al VENICE e in ogni paese un gatekeeper è individuato tra gli esperti nazionali nei programmi nazionali di malattie vaccino-prevenibili. Nel 2007 VENICE ha condotto uno studio sui programmi di immunizzazione. Lo studio includeva anche alcune domande per vedere se i vaccini fossero solo raccomandati o obbligatori. Dei 28 paesi partecipanti 10 avevano vaccinazioni obbligatorie per diversi vaccini nei loro programmi nazionali di immunizzazione. Nel frattempo i programmi sono cambiati. Nuovi vaccini sono stati aggiunti ai programmi e la legislazione sui raccomandati e obbligatori potrebbe essere cambiata. L’obiettivo di questo articolo è quindi di offrire una panoramica aggiornata prendendo in considerazione le differenze nelle modalità di implementazione dei programmi di vaccinazione tra paesi

Metodi
Ai gatekeeper nazionali dei paesi partecipanti di VENICE è stato mandato il questionario per e mail. Tra le domande c’era quella se le diverse vaccinazioni per l’infanzia fossero raccomandate o obbligatorie:

  • raccomandata era definita una vaccinazione compresa nel programma nazionale per tutti o per alcuni gruppi specifici indipendentemente dal suo essere finanziata a livello pubblico o meno
  • obbligatoria era una vaccinazione che ogni bambino doveva ricevere per legge senza la possibilità per i genitori di scegliere se accettarla o no indipendentemente dalla presenza di motivi legali o economici alla base dell’eventuale rifiuto
Ai gatekeeper è stato chiesto di fornire informazioni sui vaccini dell’infanzia contro difterite, Hib, HBV, HAV, HPV, influenza, malattia invasiva causata da Neisseria Meningitidis siero gruppo C, malattia invasiva da pneumococco, morbillo- parotite -rosolia (MMR), pertosse, polio, rotavirus, tetano, tubercolosi (con BCG) e varicella. Le opzioni di risposta erano :
  • raccomandata per tutti o per persone a rischio
  • obbligatoria per tutti o per persone a rischio
  • assenza di raccomandazione

     

I dati sono stati raccolti nel novembre 2010 e validati nell’aprile 2011.

Risultati
28 paesi hanno risposto sui 29 partecipanti. Per 4 di essi (Estonia, Germania, Lussemburgo e Olanda) informazioni aggiuntive sono state trovate sui siti internet dei rispettivi istituti di sanità pubblica nazionali il che ha permesso di completare la tabella per tutti i 29 paesi. I dati sono stati validati da 19 paesi e i risultati sono esposti nella tab. 1.

Tutti i 29 paesi includono vac-cinazioni antidifterite, HBV, Hib, influenza e malattia inva-siva pneumococcica nei loro programmi. In totale 28 paesi comprendono la vaccinazione contro la malattia da pneumo-cocco invasivo nelle loro rac-comandazioni o nella legisla-zione, alcuni paesi solo per bambini altri anche per adulti o gruppi a rischio. La maggior parte delle altre vaccinazioni (contro HAV, HPV, malattia invasiva causata da N. Meningitidis siero gruppo C, tubercolosi (con BCG) e varicella) sono considerate da almeno 20 dei paesi parteci-panti.
Si osserva una eccezione per la vaccinazione contro il rotavirus che è inclusa nel programma nazionale per soli 9 paesi. In totale 15 non hanno alcuna vaccinazione obbliga-toria e i restanti 14 hanno almeno una vaccinazione ob-bligatoria inclusa nel loro pro-gramma. L’antipolio è obbli-gatoria per tutti i bambini in 12 paesi, quella contro difterite e tetano è obbligatoria in 11 paesi e quella contro l’HBV in 10 paesi. Per 8 dei 15 vaccini qui considerati alcuni paesi hanno una strategia mista di vaccinazione raccomandata e obbligatoria, in genere questo significa che il vaccino è raccomandato per tutti ma obbligatorio per alcuni gruppi a rischio.

Discussione
La vaccinazione obbligatoria è un metodo per migliorare l’aderenza a programmi vaccinali. In Europa tuttavia sono efficaci anche se sono volontari e semplicemente raccomandati. Nel campo della vaccinazione le conseguenze legali possono essere assai diverse e particolarmente gravi in alcuni casi, e vanno da pene pecuniarie a limitazioni per il bambino a frequentare scuole pubbliche o persino conseguenze penali per i genitori. Oppure le conseguenze possono essere più lievi con la possibilità di scegliere se non fare semplicemente la vaccinazione. Inoltre il rispetto delle leggi viene garantito in modo diverso nella pratica ed è possibile che le pene siano solo teoriche e mai applicate in alcuni casi. Queste informazioni non sono state raccolte in questo studio perché è difficile valutare il contesto nazionale e potrebbero esistere differenze all’interno dello stesso paese. Le opinioni sulle vaccinazioni raccomandate e obbligatorie sono divise perché diversi problemi etici sono correlati all’argomento . A prima vista non sembrano esserci differenze tra i livelli di copertura tra paesi che raccomandano solo certe vaccinazioni e paesi che le rendono obbligatorie nonostante sia noto da diversi studi che rendere obbligatorio il vaccino antinfluenzale per i lavoratori del settore sanitario può incrementare i tassi di copertura in questo settore particolare. D’altro canto nel 2008 in Veneto, regione con 5 milioni di abitanti, sono state abolite tutte le vaccinazioni obbligatorie e il trend di copertura è stato attentamente monitorato. Una valutazione della copertura dei vaccini realizzato nel 2010 nella regione per la classe dei nati 2008 la prima classe interessata dal cambiamento. Questa valutazione ha rilevato un lieve declino dei tassi di copertura per tutte le vaccinazioni obbligatorie precedenti il 2008, nonostante il livello rimanga abbondantemente al di sopra del 95% che è l’obiettivo cui mira il piano italiano di immunizzazione. La valutazione di questa esperienza potrebbe portare col tempo a modifiche legislative nazionali. Ulteriori ricerche valutazioni documentali di esperienze sono necessari per vedere se esiste una correlazione fra programmi di vaccinazioni volontarie e obbligatorie e copertura del vaccino. Nei paesi dove entrambi i tipi di vaccinazione, raccomandata e obbligatoria, (Francia, Grecia, Italia, Malta), i vaccini contro morbillo, pertosse, e contro Hib sono raccomandati e non obbligatori e la copertura è comunque molto alta. Dunque l’obbligatorietà non è il solo fattore determinante per ottenere alta copertura in questi paesi e molti altri fattori possono giocare un ruolo come ad esempio l’uso di vaccini combinati, prezzi per i riceventi, tipo di offerta di info e di campagne promozionali. Il risultato del nostro studio mostra che c’è un certo numero di differenze tra i paesi partecipanti. Le strategie di vaccinazione vanno da programmi di sole vaccinazioni volontarie a programmi di sole vaccinazioni raccomandate. Le ragioni alla base di tali differenze sono più storiche e culturali anziché basate su evidenze scientifiche. Ci sono anche differenze nei costi per i riceventi e nel tipo di offerta di vaccinazione attiva o passiva. Questi aspetti sono stati esplorati attraverso altre ricerche correlate a specifiche malattie e condotte da VENICE. Il tema delle vaccinazioni obbligatorie contro quelle raccomandate è stato ampiamente discusso in UE . La situazione potrebbe cambiare nei prossimi anni seguendo l’esempio di paesi dove si è ottenuta ampia copertura a seguito di campagne di comunicazione e la sensibilità del cittadino ai problemi di sanità pubblica e alle relative soluzione. In conclusione un SSN dovrebbe promuovere e offrire quei vaccini dei quali è dimostrata la sicurezza e l’efficacia e che hanno un impatto positivo sulla salute pubblica. In un mondo in cui la popolazione si fida dell’autorità sanitaria è possibile stabilire una maggiore aderenza alle raccomandazioni nazionali. Questo sarebbe un beneficio per la salute dei singoli cittadini ma sosterrebbe anche l’efficacia complessiva di un programma di vaccinazione attraverso l’effetto gregge. Tuttavia la comunicazione dei rischi, vantaggi e svantaggi risultanti da grandi programmi di vaccinazione è un tema assai sensibile e qualunque decisione che riguardi una proposta di strategie di vaccinazione dovrebbe essere elaborata in accordo con consuetudini culturali e tradizioni. Alcuni paesi potrebbero non avere un documento ufficiale unico per le vaccinazioni raccomandate e dunque la categorizzazione di un vaccino come raccomandato o meno potrebbe non essere immediatamente evidente. Un uso diverso del termine “raccomandato” potrebbe anche spiegare alcune differenze nel programma, documentate sul sito del OMS. Nel frattempo ulteriori informazioni sulla diversità nell’offerta dei vaccini a livello UE potrebbe aiutare i paesi ad adeguare le strategie di vaccinazione basandosi sull’esperienza di altri paesi. In questo modo è possibile migliorare l’offerta di vaccini al cittadino e incrementare la sensibilità dei cittadini europei all’ importanza della vaccinazione per la salute pubblica e le evidenze alla base delle strategie scelte.
La disponibilità di dati comparabili sulla copertura della vaccinazione per tutti gli stati membri aiuterà questo processo.

Rilevanza per la Medicina Generale
La rassegna esposta nel presente lavoro ha diversi risvolti di interesse per la Medicina Generale, primo fra tutti l’accento che viene posto all’inizio sulle ampie possibilità di miglioramento pur in un contesto già ampiamente soddisfacente, qual è quello Europeo. Ci sono infatti zone, non solo geografiche, ma anche di ordine vaccino-specifico dove tale miglioramento oltre che possibile è doveroso e riguarda spesso il campo delle vaccinazioni per gli adulti, dove l’obbligo è raro e dove la comunicazione e la relazione medico-paziente e quella fra paziente e sistema sanitario giocano ruoli decisivi. Avere a disposizione una disamina così aggiornata dello stato delle cose in campo vaccinale su un territorio così vasto può consentire ai decisori di prendere le giuste misure in tema di raccomandazioni ai vaccini e di uniformità nella proposta. La seconda questione è quella etica, infatti, sull’obbligatorietà con l’esperienza citata del Veneto ( legge regionale n. 7 del 23 marzo 2007 ) che ha sospeso l’obbligatorietà senza per questo veder crollare le adesioni alle vaccinazioni. Tale esperienza di politica sanitaria, se confermata dal monitoraggio tuttora in corso, confermerebbe che gli aspetti socio-politico-culturali hanno ancora la preminenza in campo vaccinale rispetto a quelli basati sulle prove di efficacia e c’è grande necessità di intervenire sulla comunicazione efficace di queste ultime se si vuole mantenere alto il livello di copertura vaccinale al di fuori degli obblighi normativi. Numerosi sono i fattori che determinano l’adesione delle popolazioni alle vaccinazioni e su tutti questi fattori bisogna pure intervenire (l’uso di vaccini combinati, prezzi per i riceventi, tipo di offerta di info e di campagne promozionali). Si pensi al recente esempio della vaccinazione fortemente raccomandata in occasione della pandemia da H1N1 dove una comunicazione non efficace, con dichiarazioni a volte contraddittorie emanate da fonti non riconosciute autorevoli, è stata uno dei principali fattori del fallimento sostanziale dell’adesione da parte della popolazione a quella campagna.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 15-set-12
Articolo originariamente inserito il: 18-giu-12
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