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Il computer: supporto effettivo o potenziale influenza negativa nel rapporto medico-paziente?

Numero 16 - Dicembre 2008
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Titolo Originale: Doctor, patient and computer—A framework for the new consultation
Autori: Christopher Pearce, Kathryn Dwan, Michael Arnold, Christine Phillips, Stephen Trumblea
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: International journal of medical informatics
Recensione a cura di: Piercarlo Salari
Sintesi
L’utilizzo del computer è in aumento in tutto il mondo, a livello sia specialistico sia di Medicina generale. Se da un lato non ci sono dubbi relativamente alle sue valenze e alla sua efficacia nel far risparmiare tempo, dall’altro sono ancora scarse le informazioni su quanto incida nella relazione medico-paziente. Questo studio osservazionale qualitativo è stato svolto in Australia, analizzando le videoregistrazioni di 141 visite realizzate nell’arco di sei mesi da medici generalisti. La valutazione critica dei comportamenti ha portato alla conclusione che i medici rientravano in due categorie principali: quelli “unipolari”, che tendevano a concentrarsi sul computer, a eccezione dei momenti in cui non potevano farne a meno, e quelli “bipolari”, che riuscivano ad a distribuire la propria attenzione in parte allo schermo in parte ai pazienti. Anche questi ultimi hanno manifestato due tipologie di atteggiamento: alcuni “escludevano” il PC, cercando di mantenere un rapporto diadico con il medico, altri invece non avevano problemi ad accettare la presenza del mezzo tecnologico.

 

Metodi
Per l’interpretazione del rapporto medico-paziente in relazione alla presenza del computer sono state applicate le teorie drammaturgiche di Ervin Goffman, secondo cui le interazioni umane equivalgono a quelle tra i personaggi sul palcoscenico di un teatro, subordinate a ruoli percepiti e a regole condivise. Le interazioni sono pertanto socialmente determinate e si basano su rituali. Anche nell’ambulatorio hanno luogo gli stessi processi, in cui medico e paziente seguono propri schemi comportamentali. Per superare tuttavia i limiti di una pedissequa applicazione teorica è stato adottato un approccio ermeneutico, che analizza tutte le dimensioni del linguaggio, verbale e non verbale, al fine di interpretare il pensiero e il comportamento umano. La metodologia applicata è stata di tipo osservazionale, secondo una logica “retroduttiva”, cioè un un ragionamento che usa l’analogia per creare teorie. Una volta individuato un fenomeno di interesse, nel quale viene identificato un punto di vista che permette la spiegazione del fatto osservato, tale approccio prevede la possibilità di utilizzare il ragionamento logico e deduttivo per sviluppare la spiegazione stessa. Sono stati reclutati 20 medici di Medicina generale che avevano sufficiente dimestichezza con l’uso del computer e hanno accettato di essere videoripresi in una singola sessione di visite (2,5-3 ore). Sono state così registrate 141 visite, riversate in formato digitale su computer Apple Macintosh computer, in modo da poter annotare tutti gli elementi utili a un confronto. Inizialmente i filmati sono stati visionati da un medico di Medicina generale e da un sociologo. È stata poi elaborata una griglia di lettura che è stata testata da un secondo ricercatore e infine da tre gruppi di riferimento: il team dello studio, un gruppo di universitari e uno di medici pratici. I medici sono stati classificati come unipolari o bipolari in funzione del mantenimento dell’attenzione solo sullo schermo o anche al paziente. Gli unipolari tendevano a mantenere la parte inferiore del corpo orientata verso il PC e a girarsi verso il paziente per porgli le opportune domande. In questo caso la presenza del PC acquisiva una rilevanza notevole, al punto da giustificare idealmente il colloquio con il paziente. I bipolari esprimevano invece con l’intero assetto corporeo i momenti “dedicati” al PC o al paziente. I pazienti hanno mostrato due principali atteggiamenti: in alcuni casi hanno manifestato maggiore interesse per la conversazione con il medico (rapporto diadico), in altri hanno mostrato interesse per il PC. Il computer è stato classificato come “attivo” se, attraverso l’apertura di un pop-up, condizionava la decisione del medico, o “passivo” se la sua influenza si era limitata alla sua presenza.

 

Risultati
Le caratteristiche dei 20 medici partecipanti sono riportate nella sottostante tabella 

 

 

Premesso che medici e pazienti hanno mantenuto un atteggiamento coerente nel corso della visita e che quest’ultima è avvenuta una sola volta per ciascun soggetto, l’osservazione delle videoregistrazioni ha portato a identificare due atteggiamenti prevalenti nei medici e nei pazienti (tabella 2): unipolare o bipolare nei primi (cioè concentrati sul PC o “divisi” tra PC e paziente), diadico o triadico negli altri. Tre sono i comportamenti individuati: nei medici di impegno, distacco o riflessione; nei pazienti di autocontrollo, interesse o disinteresse per lo schermo. Anche il PC ha giocato un ruolo, attivo o passivo, e ha tenuto in ogni caso un comportamento inquadrabile come informativo, consulenziale o distraente. Sulla base di questo semplice schema si sono codificate le varie possibili combinazioni nelle tipologie di relazione. È emersa quindi una prima chiave di lettura, nell’ambito delle pubblicazioni scientifiche, di come i due protagonisti, medico e paziente, possono essere condizionati dalla presenza del computer.

Tabella 2. Contesto di interazione medico-paziente-computer

Conclusioni del revisore
In Australia il 93% dei medici utilizzano il computer per la gestione dell’ambulatorio, sia in sede di anamnesi sia nel momento della prescrizione o nella ricerca di supporto decisionale. Mancano tuttavia analisi su come lo strumento tecnologico venga accttato, come sia utilizzato e influenzi i suoi stessi utilizzatori. Il merito di questo studio è di aver caratterizzato l’approccio e il comportamento di medici e pazienti nei confronti del computer. Questa pubblicazione rappresenta un primo ed energico tentativo di capire se e in che modo il PC influenza il rapporto medico-paziente. Non si tratta in effetti di un oggetto inerte bensì di un componente che, per quanto sottoposto ai comandi di un individuo, si frappone inevitabilmente nel colloquio, diventando un “actant”, come lo definiscono gli autori, cioè un elemento attivo. Del resto l’apertura di un pop-up di avvertimento piuttosto che la suoneria che ricorda la prescrizione di farmaci o esami di controllo o altri segnali di allarme che mettono in guardia nei confronti di un possibile errore decisionale sono fattori tutt’altro che inerti. Il computer è poi l’archivio delle informazioni, per cui è inevitabile che il medico dedichi ad esso attenzione, talvolta a scapito del paziente. Non è il caso di questa indagine, in cui sono stati appositamente selezionati professionisti dotati già di esperienza informatica. Un’altra considerazione riguarda il fatto, se vogliamo curioso, che le riflessioni sul ruolo del PC portano a riconsiderare il rapporto medico-paziente nel timore inconscio di una sua potenziale de-umanizzazione. L’esperienza qui riportata dimostra che tale eventualità non è poi così realistica o per lo meno non sembra giustificare cautele particolari. Del resto anche una parte dei pazienti ha rivelato interesse per il computer, senza porsi troppi problemi a renderlo “partecipe” del dialogo.

Rilevanza per la Medicina Generale
Agli occhi del medico di Medicina generale italiano questa indagine può presentare vari limiti: dalla metodologia, che si può prestare a critiche, alla difficoltà di estrapolare allo scenario nazionale una realtà socio-sanitaria differente. Ma la questione non risiede in questo aspetto: il vero tema di discussione è quello di capire se e come il computer sia in grado di modificare il rapporto con il paziente e, prima ancora, di delineare in maniera oggettiva la relazione medico-paziente nell’ambulatorio del generalista. Da un lato il computer si propone come un elemento di rassicurazione: garantisce la puntuale archiviazione (e protezione) dei dati, pone presumibilmente al riparo da eventuali errori, può fungere da registratore vocale e facilitare – ove sia operativa una rete – il “dialogo” telematico con specialisti, farmacisti, laboratori, ospedali o centri di diagnostica. Dall’altro, però, il PC potrebbe anche essere vissuto come un intruso, che sottrae tempo prezioso al colloquio. Di fatto, però, è importante riflettere sul fatto che l’informatizzazione è un progresso necessario al medico di oggi per stare al passo con i tempi, per non soccombere agli oneri burocratici poter gestire una mole non indifferente di informazioni, tra aggiornamenti normativi, attività formative, scadenze fiscali e referti clinici. Si pone così la necessità stringente di rivedere l’impostazione del rapporto con il paziente alla luce dell’introduzione delle nuove tecnologie. Il successo di molti siti accreditati, che offrono lo spunto di una consulenza ondine, è in effetti da leggere proprio come un segnale del progressivo avvicinamento del cittadino a internet, non soltanto come fonte di consultazione – purtroppo spesso non opportunamente certificata – ma anche come ricerca di un dialogo alternativo, in cui la parola scritta acquista ugualmente la dignità di un consulto che abbrevia i tempi e, quando proviene dal medico che conosce bene la storia e le problematiche dell’individuo in causa, diventa una vera e propria indicazione comportamentale e terapeutica. È ovviamente difficile tracciare un percorso univoco. Posto però che il computer assorba lo stretto tempo necessario, sarebbe bene che ogni professionista identificasse la strategia più efficace per inserirlo nel contesto della propria attività quotidiana, ottimizzandone le potenzialità a vantaggio dell’ascolto del paziente.
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