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Le indicazioni pratiche per il paziente con dolore toracico acuto

Numero 16 - Articolo 4. Luglio 2007
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Titolo Originale: Advising patients on dealing with acute chest pain
Autori: A Khavandi, K Potts and P R Walker
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMJ 2007;335;3-4
Recensione a cura di: Italo Paolini

 

 

Premessa
L’articolo scientifico esaminato in questa sintesi per ASCO non è un lavoro scientifico, ma un editoriale che ruota intorno ad una domanda di grande rilievo per il medico di medicina generale: quanto tempo deve attendere un paziente con dolore toracico prima di chiamare un’ambulanza? Cosa deve fare e quali istruzioni è corretto fornire ai pazienti in prevenzione primaria o secondaria? L’uso di nitroderivati sublinguali spray riduce rapidamente il dolore nell’angina stabile e, almeno in teoria, i pazienti dovrebbero essere capaci di distinguere l’angine stabile da una SCA potenzialmente pericolosa per la vita. Ma in realtà le due situazioni non sono sempre ben definite. La decisione di rivolgersi ad un servizio di emergenza medica o di chiamare o meno un’ambulanza necessita di un bilancio tra una strategia eccessivamente cautelativa che potrebbe sovraccaricare i servizi stessi di emergenza medica ed un eventuale ritardo che può avere come conseguenza una più alta mortalità e morbidità. Si tratta di un equilibrio difficile da trovare e le stesse linee guida denotano un’assenzadi consenso unanime anche tra gli stessi cardiologi.

 

Sintesi dell’articolo
Secondo la British Hearth Foundation (Angina–Heart Information Series Number 6. British Heart Foundation April 2006: 5-7 (http://www.bhf.org.uk/publications.aspx) , i pazienti con precedenti di ischemia cardiaca devono essere messi a conoscenza del fatto che un dolore toracico, di durata superiore a 15 minuti, è, probabilmente, un ischemia cardiaca . Secondo questo documento, in questo lasso di tempo, i pazienti devono assumere nitroglicerina spray per 3 volte con intervalli di 5 minuti prima di chiamare un ambulanza. La società europea di cardiologia non dà, a questo proposito, un’indicazione precisa. Avvisa semplicemente di educare i pazienti all’uso di nitroglicerina a rapida durata di azione (Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;2:1341-81) Le raccomandazione dell’American College of Cardiology e dell’American Hearth Association sono in conformità con le posizioni della succitata Brtitish Hearth Foundation e un update delle linee guida del 2004 esorta i pazienti con sintomi suggestivi per infarto miocardico con ST sopralivellato (STEMI) a contattare precocemente il servizio di emergenza medica con la raccomandazione di uno spruzzo di nitroglicerina spray 5 minuti prima di chiamare l’ambulanza (ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline. Circulation 2004;110:588-636). I produttori di nitroglicerina spray forniscono istruzioni variabili e non specifiche riguardo la dose come ad esempio: non più di 3 dosi ed un minimo di 15 minuti tra due trattamenti consecutivi.

 

 

In assenza di indicazioni chiare ed univoche la responsabilità della prescrizione e delle indicazioni al paziente sul cosa fare in caso di dolore toracico, ricade principalmente sul medico curante. Il riconoscimento precoce ed il conseguente trattamento dell’infarto miocardico con ST sopralivellato (STEMI) migliorano decisamtente la prognosi. La necrosi del miocardio si presenta principalmente fra 30 – 90 minuti dopo l’occlusione dell’arteria coronaria. Questo costituisce la base per il periodo di tempo, decisivo, durante il quale strategie rapide di riperfusione (trombolisi o angioplastica primaria), possono ridurre l’area di necrosi, causa di disfunzione ventricolare sinistra e di una peggiore prognosi. Anche prima della diffusione dell’angioplastica primaria l’uso della trombolisi nella prima ora ha ridotto del 50% la mortalità. Questi risultati hanno condotto alla diffusione dell’uso della trombolisi preospedaliera, in ambulanza. Se un Paziente ha un arresto cardiaco, al di fuori dell’ambiente ospedaliero, una defibrillazione precoce da parte del personale paramedico di primo intervento è una procedura salvavita, ma le chance di successo della defribillazione decrescono del 7-10% per ogni minuto trascorso dopo l’arresto cardiaco. Dati recenti sulla morte improvvisa cardiaca, mostrano come la latenza tra sintomi ed insorgenza della fibrillazione ventricolare sia in media di 30 minuti. Oltre a questo aspetto i dati evidenziano come, nella maggior parte dei casi, le morti improvvise si presentano in pazienti con malattia cardiaca nota ed in presenza di familiari.

 

 

Questo rappresenta il fondamento per comprendere l’importanza di un’adeguata opera di educazione di pazienti e familiari. La maggior parte delle sindromi coronarie acute si presentano in pazienti con diagnosi nota per ischemia miocardica o ad alto rischio cardiovascolare. In questo gruppo di soggetti il rischio di infarto miocardico o di morte successiva è 5-7 volte superiore alla popolazione in genere ed almeno il 70% delle morti da malattia coronarica si presentano nella popolazione che ha avuto precedenti di malattia cardiovascolare. Interessante è anche il dato secondo il quale, il ritardo maggiore nella chiamata dell’ambulanza, sarebbe ad opera dei soggetti ad alto rischio con la conseguente implicazione di una non adeguata educazione di questa popolazione di soggetti. Non vi sono studi che abbiano esaminato l’effetto di campagne rivolte solamente ai soggetti ad alto rischio, cioè quelli con diagnosi precedente di ischemia cardiaca, con presenza di malattia cardiovascolare o con fattori di rischio per complicanze cardiovascolari e il potenziale effetto del nitrato sublinguale nel provocare una rapida, appropriata risposta (riducendo mortalità e morbidità rispetto ad una assunzione ritardata). Una campagna informativa recente, della British Hearth Foundation, si rivolge anche alla popolazione con potenziale dolore toracico “ex novo” e quindi a rischio potenziale più basso, diffonde il messaggio che un dolore toracico può essere segno di una situazione di urgenza e nel dubbio esorta a chiamare il servizio di emergenza.

 

 

Sinora le campagne rivolte alla popolazione generale non sono state efficaci rispetto alla riduzione di mortalità dovuta a Sindrome Coronarica Acuta. In ogni caso l’efficacia della comunicazione diretta tra medico e paziente non andrebbe mai sottovalutata e i pazienti con malattia cardiovascolare presente o ad alto rischio cardiovascolare devono ricevere istruzioni semplici e chiare su cosa fare in caso di dolore toracico, sulla chiamata del servizio di emergenza e sulla assunzione di nitroderivato ad azione rapida. L’editoriale si conclude con alcune indicazioni pratiche degli autori che, in base alla farmacodinamica dei nitrati sublinguali e ai benefici della somministrazione precoce, consigliano di avvisare i pazienti con malattia ischemica cardiaca nota o ad alto rischio di IMA di avere costantemente con sé nitroglicerina spray e, nel caso sviluppino dolore toracico acuto, di assumere subito due dosi (800 microgrammi). Se il dolore persiste oltre 5 minuti vi è indicazione a chiamare un’ambulanza. Evitare perdite di tempo legate a chiamate ad amici o parenti ed evitare di recarsi personalmente al servizio di emergenza. I pazienti ed i loro parenti dovrebbero anche essere istruiti sulle caratteristiche di dolore toracico e sulle situazioni di maggior rischio, quali l’aumento della frequenza e della severitàdegli attacchi (angina instabile) e i segni legati ad interssamento del SNA,comuni in STEMI

 

 

Indicazioni per la pratica professionale del MMG
Il problema richiamato dall’editoriale, promettente nel titolo, ma piuttosto avaro di indicazioni esaustive, è sicuramente degno di un approfondimento associato ad un richiamo di alcuni punti chiave che è fondamentale ricordare da parte del MMG.

 

Importante la corretta definizione del dolore che può essere definito come anginoso tipico, atipico oppure non anginoso in base a queste caratteristiche cliniche:

 

 

  1. Dolore precipitato con l’esercizio
  2. Localizzazione retrosternale
  3. Iradiazione a mandibola, braccio sinistro e collo
  4. Durata inferiore a 5 minuti
  5. Pronto miglioramento con riposo a assunzione di trinitroglicerina
  6. Assenza di altre cause di dolore

 

DOLORE ANGINOSO TIPICO: criteri 1,2 e 3 tutti positivi, oppure 4 criteri qualsiasi positivi su 6
DOLORE ANGINOSO ATIPICO: 2 criteri qualsiasi positivi oppure positivi solo i criteri da 4 a 6
DOLORE NON ANGINOSO: solo un criterio positivo

 

L’associazione di una corretta anamnesi, secondo questi criteri, e la conoscenza del livello di rischio cardiovascolare del soggetto con dolore toracico fornisce un metro oggettivo al MMG per dare al paziente indicazioni corrette e per avere egli stesso indicazioni precise sul comportamento da tenere. Sempre allo scopo di fornire indicazioni utili al MMG può essere utile la lettura della linea guida relativa a diagnosi e trattamento del dolore toracico e della SCA, realizzata da Institue for Clinical Systems Improvement ed in particolare appare apprezzabile il tentativo (Fig.1) di definire i tempi della valutazione da parte del MMG in seguito alla consultazione telefonica.

 

Fig.1: chest pain screening algoritm

 

 

Altro aspetto importante è rappresentato dalla riduzione del ritardo nella chiamata dei mezzi di soccorso; un utile documento di riferimento è il seguente (disponibile full-text, in rete):
Reducing Delay in Seeking Treatment by Patients With Acute Coronary Syndrome and Stroke: : A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and Stroke Council Circulation 2006;114;168-182

 

In sintesi emergono le seguenti indicazioni pratiche:

 

 

  • Il trattamento dell’infarto dovrebbe iniziare entro un’ora dall’inizio dei sintomi. Il ritardo comporta aumento di morbilità e mortalità (la mortalità si riduce del 50% se la terapia di riperfusione inizia entro un’ora, ma solo del 23% se inizia entro 3 ore)
  • Il MMG non deve intervenire in caso di sintomi suggestivi di ischemia miocardiaca acuta, ma deve educare il paziente (con diagnosi nota per m.cardiovascolare o adlalto rischio CV) a chiamare immediatamente il 118, senza neppure consultarlo
  • La chiamata al proprio medico è associata ad un ritardo nell’inizio di cure efficaci
  • Solo eccezionalmente si potrà essere presenti durante la comparsa dei sintomi. In questo caso gli interventi sono comunque limitati
  • Se si è presenti, la prima cosa da fare è, ovviamente, chiamare il 118
  • Successivamente somministrare ASA, possibilmente in forma solubile (sciolto in acqua o masticabile) e somministrare nitroderivati per via sublinguale
  • Fattori cognitivi e l’interpretazione delle situazioni e circostanze possono contribuire al ritardo, soprattutto quando esistono discrepanze tra ciò che un individuo crede in merito ai sintomi dell’ischemia e ciò che sta sperimentando in quel momento
  • La differenza tra ciò che si pensa debbano essere i sintomi e la realtà dei sintomi effettivamente provati è una delle componenti più importanti del ritardo
  • Un altro elemento è negazione del problema, attribuendo i sintomi ad altre cause meno pericolose. Più importante della negazione è l’indecisione, cui consegue la scelta di attendere che i disturbi si modifichino, divenendo “tipici”, o che scompaiano
  • Le campagne di educazione pubblica in merito alla riduzione del ritardo evitabile non sono state, al momento efficaci
  • Informare ed istruire i soggetti a maggior rischio. In questo senso il ruolo del MMG è, per ovvi motivi, essenziale
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