08
GEN
2013
Area Cardiovascolare

Revisione sistematica di interventi per la promozione del camminare come attività fisica [Numero 16 – Articolo 1. Luglio 2007]


Titolo originale: Interventions to promote walking: systematic review
Autori: David Ogilvie, MRC fellow, Charles E Foster, senior researcher, Helen Rothnie, research associate, Nick Cavill, research associate, Val Hamilton, research assistant, Claire F Fitzsimons, SPARColl project coordinator, Nanette Mutrie, professor of exercise and sport psychology, on behalf of the Scottish Physical Activity Research Collaboration (SPARColl)
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMJ 2007;334;1204; published online 31 May 2007
Recensione a cura di: Bruno Glaviano
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)

Lo Studio
La sedentarietà aumenta il rischio di molte malattie croniche: malattie coronariche, diabete tipo 2, cancro del colon. Trenta minuti di attività fisica quotidiana di intensità moderata bastano per produrre effetti benefici sostanziali sulla salute, ma la maggior parte degli adulti nel Regno Unito al momento non realizzano questo obbiettivo: l’aumento del livello di attività fisica è diventato un obbiettivo principale di sanità pubblica. Camminare rappresenta in questo contesto l’esercizio quasi perfetto: anche un’andatura moderata (5 km/h) comporta un consumo energetico sufficiente per definirlo attività fisica di moderata intensità. Rispetto ad altri sport o attività ricreative, si tratta di un esercizio ampiamente diffuso, che si può svolgere con la famiglia, gratuito, e può essere compreso nell’attività di tutti i giorni, fino alla tarda età. Si tratta anche di un mezzo di trasporto a emissioni zero (carbon neutral) che in tempi recenti è diminuito di importanza rispetto all’uso dell’auto. Ci sono quindi motivi urgenti per incoraggiare la gente a camminare di più, sia per la propria salute che per il rispetto dell’ambiente.
Esistono diverse rassegne sistematiche sull’efficacia della promozione dell’attività fisica in generale, ma nessuna ha esaminato il camminare in particolare. Questo può essere influenzato sia da condizioni ambientali e sociali, che da interventi diretti alle persone. Gli autori di questo lavoro hanno condotto una rassegna sistematica delle migliori evidenze disponibili in tutti i campi, per determinare quali caratteristiche rendono efficaci gli interventi di promozione del camminare, chi cammina di più e quanto come risultato di interventi efficaci, e gli effetti di questi interventi sull’attività fisica in generale e sulla salute.
Sono state individuate 53.491 voci bibliografiche, e valutato il testo completo di 441 lavori, di cui 48 hanno soddisfatto i criteri di inclusione nello studio: 27 sul camminare in generale, e 21 sul camminare come mezzo di trasporto.
Gli autori hanno scelto come unità di misura dell’efficacia degli interventi la variazione netta di tempo dedicato a camminare espressa in minuti / settimana, nella quale è stato possibile convertire risultati misurati diversamente, ad esempio: durata di una sessione di cammino = 30 minuti; distanza media di un viaggio in cui camminare è il principale mezzo di trasporto = 0,7 miglia o 1,1 km; velocità media 5 km/h; cadenza media dei passi = 100 / minuto; 10 camminate da e per la scuola alla settimana.

 

I Risultati

 

 

  • Effetti degli interventi sul camminare in generale

    • Consigli brevi a singoli individui È stato riscontrato un aumento significativo (auto dichiarato) fino a sei settimane dopo un breve colloquio diretto sul posto di lavoro, o da parte di medici in assistenza primaria, confermato in due dei quattro studi con periodo di osservazione più lungo
    • Supporto a distanza a singoli Tre studi hanno mostro un aumento significativo (auto dichiarato) dopo interventi via telefono o internet.
    • Interventi in gruppo Dei sei studi esaminati, solo quelli randomizzati hanno mostrato un aumento dell’attività auto dichiarata, dopo interventi in gruppo di diverso tipo: incontri con esperti, camminate collettive o sessioni educative.
    • Uso di strumentazione: contapassi Il contapassi rappresentava l’unico strumento, o uno degli interventi in studi più complessi, con aumento significativo dell’attività auto dichiarata o del conteggio dei passi. Negli studi con periodo di osservazione più lungo, l’aumento del numero di passi ottenuto dopo 4-16 settimane non si manteneva a distanza di 24 settimane o 12 mesi.
    • Interventi a livello di comunità Questi interventi sono stati diretti all’intera popolazione, con campagne mediatiche rinforzate da eventi a livello locale, interventi (modesti) sull’ambiente, formazione di gruppi di camminatori, distribuzione di materiale informativo e brevi consigli ai singoli. I risultati sono stati scarsi, o di breve durata; la maggiore efficacia è risultata in relazione al maggior peso dei mezzi di comunicazione di massa.
  • Effetti degli interventi sul camminare come mezzo di trasporto

    • Promozione mirata o individualizzata
      Gli interventi consistevano nella promozione di recarsi a piedi al lavoro, o di utilizzare in generale “mezzi di trasporto a basso impatto ambientale” per recarsi a casa, con aumento significativo dei viaggi a piedi o del camminare auto dichiarato, generalmente misurati nella popolazione locale in toto. Si tratta di studi di scarsa qualità, non randomizzati.
    • Iniziative di trasporto scolastico Solo uno studio, sui tre esaminati, ha mostrato un aumento auto dichiarato dei viaggi a scuola a piedi.
    • Interventi diversi
      Risultati positivi sono stati ottenuti incentivando i dipendenti di un’azienda a non usare l’auto in uno studio; promuovendo l’uso della bicicletta in città con un intervento diversificato di tre anni si è dimostrato un aumento significativo del camminare. Interventi sull’utilizzo di mezzi di trasporto sostenibili, e della condivisione dell’auto (car sharing) non hanno invece mostrato effetti significativi sul camminare.
  • Caratteristiche degli interventi rivelatisi efficaci

    • Ricerca di un obiettivo specifico (targeting)
      Gli interventi più efficaci sono stati quelli rivolti a una popolazione selezionata, più motivata a cambiare i proprio comportamenti, come i soggetti sedentari. Infatti la maggior parte degli studi efficaci erano rivolti ai soggetti sedentari, e negli studi di popolazione il sottogruppo dei soggetti più sedentari mostrava i migliori risultati. È risultato meno chiaro il ruolo della selezione in base alle condizioni cliniche, con buoni risultati di un lavoro in gruppo su pazienti cardiopatici, ma scarsa efficacia di interventi diversi (breve consulenza o uso del contapassi) rivolti a soggetti affetti da diabete o artrosi.
    • Personalizzazione (tailoring)
      Gli interventi più efficaci erano quelli che prevedevano una valutazione delle aspettative o della situazione dei partecipanti, ad esempio valutandone la disponibilità a un cambiamento comportamentale, proponendo un ventaglio di fonti informative e di incentivi a cambiare mezzo di trasporto, mappando il tragitto degli alunni da casa a scuola.
  • Dimensioni e distribuzione sociale degli effetti sul camminare

    • Dimensioni dell’effetto
      Gli studi più promettenti mostrano come sia possibile aumentare di 30-60 minuti alla settimana il tempo dedicato a camminare in soggetti specifici, con risultati migliori negli studi di maggiore qualità. Il camminare come mezzo di trasporto può essere incentivato nella popolazione generale in quantità minore, in media 15-30 minuti alla settimana. Questi dati si basano su studi di qualità inferiore.
    • Distribuzione sociale degli effetti
      In 29 studi la maggior parte dei soggetti erano di sesso femminile, e in 3 studi i maschi mostravano più propensione al camminare rispetto alle femmine. Nella maggior parte degli studi (34 su 48) non era però riportato come l’effetto degli interventi variava nei diversi gruppi demografici o socieconomici.
  • Effetti sull’attività fisica generale e sulla salute
    Sei studi, su venti che hanno riportato gli effetti sull’attività fisica generale, ne hanno mostrato un aumento al controllo finale, ma con strumenti di valutazione diversi. Tre studi hanno mostrato, insieme a significativo aumento del camminare, miglioramento di VOmax e del tempo richiesto per percorrere 1 miglio (1.6 km) in donne sedentarie o ragazze adolescenti, o tolleranza all’esercizio in adulti con cardiopatia ischemica, ma senza differenze significative rispetto ai controlli. In due studi su soggetti coronaropatici o diabetici si sono mostrati anche effetti positivi, ma non significativi rispetto ai controlli, su altri fattori di rischio come dati antropometrici, frequenza cardiaca a riposo, profilo lipidico e glicemia a digiuno. Altri sei studi che hanno mostrato aumento significativo del camminare hanno anche mostrato effetti positivi sulla percezione del proprio stato di salute, di benessere e di qualità della vita valutati con il questionario SF-36 o altri punteggi per sintomi o stati d’animo più specifici.
  • Effetti indesiderati e valutazione economica
    Dei pochi studi che hanno tentato di valutare gli effetti avversi, nessuno è stato in grado di riportare, ad esempio, aumento di ferite o lesioni attribuibili al camminare. Solo sei studi comprendevano una rudimentale valutazione economica, impedendo agli autori di raggruppare dati significativi.

 

Limiti dello Studio
Sono stati esaminati solo gli studi che riportavano risultati specifici per il camminare, quindi non è stato possibile includere i dati sul camminare, compresi nei diversi tipi di attività fisica e non specificati, in molti altri studi. Molti degli studi analizzati sono di scarsa qualità e, pur aggiungendo informazioni sui risultati degli interventi rivolti ad aumentare l’abitudine a camminare, forniscono dati poco significativi. I risultati migliori sono derivati dagli studi di miglior qualità, quindi l’effetto degli interventi potrebbe essere sottostimato. Con la sola eccezione degli studi basati sul contapassi, nei quali è possibile oggettivare il livello di attività fisica intrapresa contando tutti i passi percorsi, in tutti gli altri studi presi in considerazione l’aumento di attività fisica riportato si basa esclusivamente sulle dichiarazioni dei partecipanti (self report).
Le evidenze disponibili, e di migliore qualità, derivano principalmente da studi di intervento, che sembrano più facili da valutare, o forse anche da randomizzare, tipicamente interventi mirati individualmente, come ad esempio brevi sedute per fornire consigli o l’uso del contapassi, spesso studiati in campioni di numero ridotto, di persone interessate o volontari, e spesso con periodo di osservazione breve, di sole poche settimane. Quindi con l’obbiettivo di migliorare la salute di tutta la popolazione, questo studio fornisce evidenza di efficacia, come dimostrato ad esempio dall’uso del contapassi (che ha mostrato benefici a breve termine) ma non di come questi risultati positivi possano essere applicati al mondo reale, e su tutta la popolazione. Nel testo originale, gli autori usano i termini “efficacy” ed “effectiveness” , ma, come fanno rilevare i commentatori non di lingua madre inglese, questa contrapposizione è difficilmente traducibile. La prima firma replica spiegando come “efficacy” si riferisca a un contesto sperimentale in condizioni controllate, su un campione ( e quindi risponde alla domanda: la nostra ipotesi può funzionare e quanto?), mentre “effectiveness” ai risultati dell’intervento reale, nella popolazione generale ( funzionerà nel mondo reale?).

 

Implicazioni per la pratica clinica
L’evidenza più convincente mostra che gli interventi più efficaci sono quelli a livello individuale, o di gruppo famigliare, o di attività in gruppo. I risultati migliori si hanno rivolgendosi ad esigenze specifiche, rivolte ai soggetti più sedentari o a quelli più motivati a cambiare. È possibile incrementare in media di 30-60 minuti a settimana il tempo dedicato a camminare, a breve termine. Nessun singolo metodo per promuovere il camminare è risultato più efficace, e non è stato possibile identificare i soggetti più indicati a fornire la promozione (medico, infermiera, specialista). L’aumento dell’attività di camminare ha migliorato alcuni dati antropometrici e parametri metabolici, come atteso, e auspicato, nella promozione dell’attività fisica come miglioramento dello stile di vita per la prevenzione cardiovascolare, ma con differenze statisticamente non significative rispetto ai gruppi di controllo. È difficile stabilire se i risultati positivi, osservati in piccoli gruppi selezionati per brevi periodi, potranno essere raggiunti anche intervenendo su tutta la popolazione.

 

Conclusioni del revisore
I risultati di questa analisi sistematica mostrano come, al momento, sappiamo di meno sugli effetti degli interventi che probabilmente migliorerebbero la salute del maggior numero possibile di persone (legge dell’evidenza inversa).
Viene anche ridimensionata l’importanza dei consigli dati in occasione della visita medica o durante l’attività di medicina generale, a favore di interventi mirati, ritagliati su esigenze precise e personalizzati, rivolti a singoli o a gruppi selezionati. Questo potrebbe essere causato dalle differenze psicologiche e situazionali delle persone: alcune potrebbero preferire un consiglio diretto da parte del proprio medico, ma altri gestire autonomamente i dati ottenuti da uno strumento come il contapassi, oppure ricercare e seguire le indicazioni trovate in rete, avere bisogno di sostegno da parte di un gruppo di camminatori, ridurre l’uso dell’auto a favore degli spostamenti a piedi sulla base di considerazioni ambientali.
La scarsità di evidenze convincenti sugli effetti benefici della promozione del camminare, dovuta soprattutto alla mancanza di dati epidemiologici provenienti da studi mirati e di qualità, non deve in ogni caso essere una scusa per tollerare la sedentarietà, molto diffusa (un terzo degli adulti in Gran Bretagna dichiarano di svolgere meno di 30 minuti di attività fisica di moderata intensità alla settimana), né di sottovalutare il lavoro di quanti, sia all’interno che all’esterno dei servizi sanitari, lavorano per affrontare i problemi di salute pubblica associati agli attuali stili di vita sedentari.
Un esempio di questo lavoro sono le linee guida che il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) britannico sta preparando sull’argomento: Attività fisica e ambiente, linee guida sulla promozione e la creazione di ambienti fisici che favoriscano l’aumento dell’attività fisica (pubblicazione prevista: gennaio 2008). Le linee guida si rivolgono alla popolazione generale, e prendono spunto dalla considerazione che l’attività fisica migliora lo stato di salute della popolazione, e può essere influenzata dall’ambiente in cui vivono le persone, ambiente che può essere in parte modificato da organismi pubblici: progettazione delle costruzioni, pianificazione urbana, ambiente naturale (urbano e rurale), trasporti, politica nazionale e locale che favorisce l’attività fisica. Gli obbiettivi sono incorporare l’attività fisica nella vita di tutti i giorni, aumentare l’attività ricreativa formale o informale, aumentare gli spostamenti a piedi o in bicicletta (active travel). L’indirizzo di questo progetto è: http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=PhysicalActivityandEnv

Informazioni sull'autore
GD Star Rating
loading...
Ultimo aggiornamento di questa pagina: 20-ago-07
Articolo originariamente inserito il: 21-lug-07
Leggi articolo precedente:
Effetti a lungo termine della riduzione del sodio nella dieta sugli eventi cardiovascolari: follow-up osservazionale degli studi TOHP (prevenzione dell’ipertensione) [Numero 15 – Articolo 1. Giugno 2007]

Lo Studio La pressione arteriosa è uno dei fattori di rischio più importanti per l'insorgenza di eventi cardiovascolari. L'influenza dell'assunzione...

Chiudi