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Gestione dell’artropatia di Charcot da parte del Medico

Numero 12. Maggio 2013
26 minuti di lettura
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Titolo Originale: Medical management of Charcot arthropathy
Autori: N. L. Petrova & M. E. Edmonds
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 193–197, 2013
Recensione a cura di: Vanni Mascheroni

Introduzione
L’artropatia neuropatica di Charcot, comunemente definita come il piede di Charcot, è una complicazione rara ma devastante del diabete di tipo 1 e di tipo 2. Si presenta senza preavviso e può portare rapidamente ad una grave degenerazione dell’osso e dell’articolazione del piede risultando in una grave deformità. I fattori predisponenti sono la neuropatia somatica e vegetativa, l’osteopatia e l’insufficienza renale. Si presenta classicamente con un rossore monolaterale e un rigonfiamento del piede. Questi segni iniziali possono essere sottostimati dal paziente a causa della concomitante neuropatia periferica, inoltre sono presenti nelle prime fasi anche dolore e fastidio che sono riportati dal solo 30% dei pazienti. Il trauma è un importante induttore della patologia ed è stato riportato dal 22 al 53% dei pazienti. Si presenta comunemente nella parte mediana del piede ma a volte anche nella parte anteriore o posteriore. Raramente, nei diabetici, l’artropatia si presenta al ginocchio o al polso.

Occorre che l’ipotesi artropatia sia contemplata dal medico, che ci sia un forte sospetto, e quindi che ci sia una rapida diagnosi e un intervento terapeutico precoce, in modo da prevenire le deformazioni e curare efficacemente la patologia.

Trattamento
Il trattamento dell’artropatia di Charcot include casting therapy (terapia con gesso o calzatura molto rigida) e la somministrazione di bifosfonati e calcitonina.

Casting Therapy
Casting Therapy è considerato il perno della gestione del piede di Charcot. Essa alleggerisce il piede, riduce le forze meccaniche, l’edema e l’infiammazione, ridistribuisce la pressione plantare, limita la degenerazione dell’osso e dell’articolazione e arresta la progressione della deformazione. L’obiettivo è quello di mantenere l’appoggio di tutta la pianta del piede a terra, in modo da consentire il carico del peso con una scarpa o un tutore. L’alleggerimento precoce del piede in pazienti con sospetta artropatia di Charcot, può arrestare lo sviluppo dell’osteoartropatia. È stato riportato un risultato favorevole per Casting Therapy in soggetti che ne sono stati sottoposti precocemente rispetto a chi ne è stato sottoposto più tardi. Solo 1 degli 11 pazienti del primo gruppo ha sviluppato fratture estese del piede e deformazione severa, rispetto ai 12 di 13 pazienti controllo, ai quali la diagnosi di artropatia è stata fatta più tardi. Questi pazienti sono stati gestiti in ritardo con Casting Therapy, rispetto ai primi 11 per i quali l’ingessatura è cominciata precocemente nel decorso della malattia. Anche se Casting Therapy è riconosciuta come terapia fondamentale dell’artropatia di Charcot, si discute ancora su tre punti, a tal riguardo. Primo la durata, secondo l’uso di dispositivi rimovibili o non-rimovibili, e terzo se il paziente può caricare sul piede malato o no.

Durata di Casting Therapy
Può variare da 9 settimane fino a una media di 11 mesi in accordo con i diversi studi (Tab. 1). La risposta a Casting Therapy è monitorata tramite la valutazione clinica della riduzione del rossore e del gonfiore del piede e della riduzione della differenza di temperatura corporea con quella cutanea del piede effettuata con termometria infrarosso. La risposta del soggetto con artropatia di Charcot a Casting Therapy è stata valutata tramite determinazione quantitativa dell’attività cellulare tramite scannig dell’osso e misurazioni di temperature cutanee del piede. C’è una forte correlazione tra la differenza di temperatura e la quantità di isotopo radioattivo assorbito dalla cellula nel soggetto sano e in quello malato (r=0,90; p<0,00001). Recentemente è stato valutato il ruolo di MRI dinamica nel follow-up di 40 pazienti trattati con Casting Therapy per l’artropatia acuta di Charcot. Tutti i pazienti sono stati sottoposti per la diagnosi e il follow-up ad MRI ad intervalli di 3 mesi e si è verificata una forte correlazione tra la valutazione clinica e i risultati di MRI nella guarigione delle lesioni ossee.

Strutture rigide rimovibili o non-rimovibili 
Anche se non provato da studi clinici randomizzati e controllati, l’uso di strutture non-rimovibili è accettato comunemente come migliore terapia per l’artropatia di Charcot. Una recente revisione sulla pratica clinica, nella gestione iniziale dell’artropatia di Charcot negli Stati Uniti, ha indicato che il dispositivo a contatto completo col piede è la prima scelta di trattamento nel 49% dei casi, mentre in Gran Bretagna, i dispositivi non-rimovibili vengono utilizzati per qualsiasi stadio della patologia solo nel 34% dei casi. Comunque, un sondaggio basato sul web in Gran Bretagna sul trattamento dell’artropatia acuta di Charcot ha chiaramente confermato un risultato superiore e un più breve tempo di guarigione con i dispositivi non-rimovibili rispetto ai rimovibili. Anche se ci sono diverse modifiche apportabili ad un dispositivo a contatto totale col piede e che nessun metodo di applicazione di tali dispositivi è stato ancora universalmente accettato, la regola generale è che questi dispositivi vengano regolarmente revisionati e sostituiti quando necessario. Inoltre i pazienti devono essere istruiti a monitorare i propri livelli di glucosio plasmatici e la temperatura corporea e cutanea del piede e a controllare i dispositivi quotidianamente per eventuali macchie o crepe e segnalare immediatamente se preoccupati per una qualsiasi complicanza correlata al dispositivo (sfregamenti, ulcere e infezioni).

Caricare o non caricare il peso corporeo sull’arto malato
Non ci sono evidenze chiare che attestino una superiorità tra il non caricare il peso o caricare sull’arto malato con dispositivi immobilizzanti. In un recente studio, 27 pazienti son stati trattati con dispositivi a contatto totale col piede per l’artropatia di Charcot e gli era stato concesso di caricare sul piede fin dove potevano e non è stato riportato alcun effetto dannoso per questo. Il divieto assoluto di caricare sul piede malato porta ad un aumento delle forze meccaniche sul piede contro-laterale non malato e ciò porta allo sviluppo di artropatia di Charcot anche nel piede non malato, effetto riportato nel 40% dei casi. Quando si stabilisce una terapia per un paziente, occorre considerare le comorbidità e il rischio di caduta. Può essere utile utilizzare stampelle per supportare la camminata e/o utilizzare la sedia a rotelle per ridurre la pressione corporea su entrambi i piedi e prevenire la compromissione di entrambi i piedi.

Progressione dai dispositivi alle calzature 
Si deve passare dai dispositivi alle scarpe quando la differenza tra temperatura corporea e cutanea del piede è meno di 2°C. La terapia con gesso immobilizzante o Casting Therapy deve essere seguita da riabilitazione graduale alla scarpa normale e comoda. Quando il paziente toglie il gesso i muscoli della gamba sono indeboliti e l’articolazione è rigida. È, quindi, importante essere consapevoli dei rischi di riattivare la degenerazione dell’osso rimobilizzando l’arto malato troppo velocemente o caricando il peso sull’arto troppo precocemente durante la riabilitazione. Una rimobilizzazione troppo rapida può essere disastrosa, creando ulteriore danneggiamento dell’osso e dell’articolazione e può portare ad un trattamento con gesso più lungo. La regola dovrebbe essere riabilitazione con estrema attenzione, cominciando con qualche piccolo passo con le nuove calzature. All’inizio i pazienti dovrebbero indossare gessi bivalvi rimovibili o dispositivi per camminare che vanno indossati la maggior parte del tempo, mentre la riabilitazione con le scarpe procede gradualmente. I pazienti che presentano artropatia nella parte posteriore del piede dovrebbero indossare, invece dei gessi rimovibili o bivalvi, il dispositivo ortesico di contenimento Charcot (CROW), che può aiutare il passaggio dal gesso ad una ortesi caviglia-piede (AFO) con una scarpa su misura. Quest’ultima è un dispositivo su misura bivalvo a totale contatto col piede che è fissato esternamente alla caviglia. L’aggiunta ulteriore di un cuscinetto interno sull’area mediale malleolare più vulnerabile previene le ulcerazioni e protegge le deformazioni. AFO viene utilizzata quando il gonfiore del piede è controllato e la progressiva degenerazione ossea è stata bloccata dal gesso a totale contatto col piede.
Nella fase di riabilitazione, il paziente deve essere istruito a controllare e riconoscere il gonfiore, il rossore e il calore del piede ed incoraggiato a consultare con urgenza il medico curante il più presto possibile, in modo da evitare ricadute. Se non si verifica aumento di calore, rossore o gonfiore, il paziente può aumentare il numero di passi il giorno successivo e, con molta attenzione, camminare per tratti sempre più lunghi. Infine, il paziente può passare a scarpe su misura con solette stampate. Il passaggio dal gesso alla scarpa è cruciale nel trattamento dell’artropatia e dovrebbe avvenire con un percorso studiato appositamente per ogni singolo malato. I pazienti richiedono un’osservazione accurata per rilevare ogni peggioramento, cosa che si evidenzia con aumento del gonfiore e della temperatura del piede, come è chiaro in una serie di pazienti di uno studio, in cui il 30% dei soggetti ha mostrato un peggioramento.
Nello stadio cronico stabile, occorre posizionare agevolmente la deformazione, supportarla o correggerla. I pazienti con piede di Charcot dovrebbero essere trattati prontamente per prevenire ulcerazioni secondarie, il cui rischio è 4 volte maggiore rispetto al rischio di ulcerazioni del piede nel paziente diabetico.

Trattamento farmacologico
Le terapie attuali per l’artropatia di Charcot mirano a correggere lo squilibrio tra riassorbimento e formazione della matrice ossea. L’artropatia di Charcot è certamente associata ad un aumento dell’attività degli osteoclasti e la terapia farmacologica contro questo riassorbimento osseo testata, ha avuto notevole successo. In alcuni studi sono stati valutati 2 gruppi farmacologici per la cura dell’artropatia acuta di Charcot, i bifosfonati (somministrazione orale ed endovena) e la calcitonina (Tab.2).
Questi farmaci hanno determinato una significativa riduzione del turnover osseo. Comunque, non hanno modificato in maniera significativa la differenza di temperatura cutanea rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, non è chiaro l’effetto di questi farmaci sulla guarigione delle fratture ossee e sulla risoluzione dell’artropatia, dato che in nessuno studio sono riportati dei dati radiologici di monitoraggio della terapia.
Per quanto riguarda il tempo di risoluzione clinica, i pazienti trattati con acido zolendronico hanno richiesto un’immobilizzazione significativamente più lunga, rispetto al gruppo placebo (Tab. 2). Questo è in accordo con i risultati da studi recenti, che riportano un tempo di risoluzione clinica medio più lungo per chi assume un qualsiasi farmaco del gruppo dei bifosfonati rispetto a chi non li assume.
Anche se alcuni autori considerano i bifosfonati un’utile terapia aggiuntiva alla gestione standard della patologia, una revisione sistematica recente sulla terapia dell’artropatia acuta di Charcot con bifosfonati ha permesso di affermare che le evidenze cliniche di efficacia di questi farmaci sono deboli e quindi i bifosfonati non sono stati approvati dalla Food and Drug Administration negli Stati Uniti per la terapia dell’artropatia acuta di Charcot. L’uso dei bifosfonati è limitato e non c’è alcun beneficio chiaro per il loro utilizzo in pazienti che hanno già sviluppato fratture estese e frammentazione delle ossa al momento della diagnosi.
Un altro metodo per migliorare il rimodellamento osseo è di utilizzare agenti anabolici, dato che possono accelerare la risoluzione clinica e la guarigione delle fratture ossee. Infatti, uno studio pilota iniziale recente per l’osteoartropatia acuta di Charcot valuta l’effetto di un agente anabolico con struttura analoga all’ormone umano paratiroideo sulla guarigione delle fratture ossee. Anche se da questo studio è emerso un più rapido consolidamento delle fratture, un più rapido controllo dell’edema, la stabilizzazione della temperatura e ed un più rapido ritorno al carico del peso sull’arto malato con questo farmaco, sono necessari studi più ampi per confermare la possibile efficacia degli agenti anabolici per la cura dell’artropatia di Charcot. Attualmente è in corso uno studio controllato, in doppio cieco, randomizzato su pazienti con artropatia di Charcot acuta per valutare il possibile beneficio dell’ormone paratiroideo umano ricombinante 1-84 sulle fratture ossee.

Terapie future 
Recentemente sono stati fatti progressi nella comprensione della patogenesi di questa condizione difficile. Si tratta della degenerazione dell’osso e dell’articolazione, associato ad aumento dell’attività degli osteoclasti e ad infiammazione non controllata. La crescente ed approfondita conoscenza della biologia cellulare ha permesso di comprendere i meccanismi dell’aumento dell’attività degli osteoclasti nell’artropatia acuta di Charcot. RANKL (ligando del recettore attivatore del fattore nucleare kβ, una citochina della superfamiglia dei ligandi di TNF (tumor necrosis factor), recentemente scoperto, è stato identificato come fattore chiave della differenziazione e regolazione degli osteoclasti. Utilizzando una tecnica in vitro per generare osteoclasti umani funzionali da monociti di sangue periferico da pazienti, è stato mostrato che gli osteoclasti così generati da pazienti con artropatia acuta di Charcot sono più responsivi a RANKL rispetto ad osteoclasti da pazienti diabetici e soggetti sani. Inoltre questa risposta è modulata dalla citochina proinfiammatoria TNF-α. Questo è in accordo con la recente ipotesi che le citochine proinfiammatorie giochino un ruolo importante nell’osteolisi infiammatoria dell’artropatia di Charcot. Inoltre, uno studio recente ha mostrato un’espressione aumentata di TNF-α in monociti attivati e aumentati livelli sierici di TNF-α in pazienti con artropatia attiva di Charcot rispetto ai pazienti controllo diabetici. Quindi esiste un’interazione tra infiammazione e degenerazione ossea. Queste osservazioni sono importanti perché potrebbero portare a nuovi farmaci che inibiscono RANKL o TNF-α, che attivano gli osteoclasti, e quindi a migliorare la cura di questa patologia.

Conclusioni
Casting Therapy e la riabilitazione rimangono il miglior approccio terapeutico per la guarigione dell’artropatia acuta di Charcot. Recenti studi hanno evidenziato la superiorità di un dispositivo non rimovibile rispetto ad uno rimovibile. Il beneficio sulla guarigione delle fratture ossee da parte di farmaci antiriassorbimento della matrice ossea resta incerto e il beneficio di una terapia con agenti anabolici, un analogo dell’ormone paratiroideo deve ancora essere stabilito. I nuovi studi della biologia cellulare potrebbero far comprendere meglio i meccanismi della degenerazione patologica ossea e dell’articolazione dell’artropatia di Charcot e potrebbero costituire una base scientifica per lo sviluppo di nuovi interventi per migliorare la condizione di questi pazienti.

Commento e importanza per la MG
L’artropatia di Charcot è una rara complicanza di pazienti diabetici per la maggior parte 50/ 60enni, essa viene spesso confusa con altre patologie: una cellulite, una trombosi venosa profonda o un attacco di gotta, con evidenti ritardi diagnostici di settimane o viene misconosciuta.
Per la sua gravità è essenziale che i medici nel caso in cui un paziente già affetto da molti anni da diabete mellito con complicanze neuropatiche presenti un piede caldo arrossato edematoso pensi al piede di Charcot, una diagnosi precoce con adeguato trattamento riduce le gravi complicanze ed il rischio di amputazioni.
L’articolo descrive i segni clinici che aiutano a fare diagnosi e aiuta il MMG a valutare con senso critico i vari trattamenti a cui deve essere sottoposto un paziente affetto da artropatia di Charcot.

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