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I pazienti con cefalea tensiva cronica presentano, con notevole frequenza, punti trigger miofasciali. Uno studio controllato in doppio cieco

Numero 10 - Articolo 1. Gennaio 2007
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Titolo Originale: Miofascial Trigger Points Are Very Prevalent in Patients with Chronic Tension-Type Headache Double-Blinded Controlled Study
Autori: C. Couppé, P. Torelli, A. Fuglsang-Frederiksen, K. Visti Andersen, R. Jensen
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Clinical Journal of Pain· Volume 23, Number 1, January 2007, pag. 23-27
Recensione a cura di: Alberto Andrani

 

Introduzione
La prevalenza “life-time” della cefalea muscolo-tensiva  arriva al 78% e rappresenta la più comune delle cefalee primarie causando ingenti costi personali e socio-economici. Il 3% della popolazione generale soffre di cefalea cronica di tipo tensivo (CTTH) E’ stato dimostrato che l’aumentata tensione alla palpazione dei tessuti miofasciali alla base del cranio rappresenta il segno patologico più frequente nei pazienti con cefalea  cronica di tipo tensivo (CTTH). La causa e i meccanismi fisiopatologici del dolore miofasciale, in particolare quelli dei trigger-point, sono oggetto di animate discussioni in quanto  pochissimi studi ne hanno dimostrato anomalie  strutturali e funzionali. Il punto trigger miofasciale è definito come un “punto sensibile” ( “tender point” ) accompagnato da una differenza qualitativa palpabile del muscolo, simile a quello di una banda tesa. La risposta spastica locale è una transitoria involontaria contrattura delle fibre muscolari, indotta dalla stimolazione della banda tesa contenente il trigger-point (TrP). Il trigger-point è definito come attivo quando la pressione manuale sul tender-point produce un particolare  tipo di dolore che richiama, almeno parzialmente, il dolore del paziente, come la cefalea nel nostro caso. Il trigger-point latente, invece, non riproduce il dolore familiare.  Un metodo attendibile e obiettivo per identificare i trigger-points non è ancora disponibile. Molti studi hanno valutato l’attendibilità dell’esame del TrP, ma i risultati sono contrastanti. Alcuni studi hanno dimostrato l’esistenza di una attività elettromiografica spontanea nei TrPs miofasciali. Questa attività è stata interpretata come una iperattività del fuso muscolare sicché gli autori concludevano che l’attività osservata era troppo diffusa per essere generata nella placca terminale. Altri studi, invece, hanno dimostrato una spontanea attività nei TrPs interpretata come attività della placca terminale. L’obiettivo principale di questo studio era quello di vedere se la palpazione dei trigger-points potesse distinguere i pazienti con cefalea cronica di tipo  tensivo dai pazienti sani, mentre un  secondo obiettivo era quello di studiare l’attività EMG nei TrPs, comparata con punti di controllo in entrambi i gruppi in uno studio a doppio cieco.

 

Materiali e Metodi
20 pazienti con diagnosi di CTTH secondo i criteri IHCD (Classificazione Internazionale delle Cefalee)  e 20 partecipanti sani sono stati inclusi nello studio. I pazienti sono stati arruolati fra i pazienti esterni della Clinica per le Cefalee presso l’ospedale di Glostrup, Copenhagen. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un esame clinico generale e neurologico ed hanno tenuto un diario per la cefalea per un periodo di rodaggio di  4 settimane per confermare la diagnosi. I controlli sono stati arruolati tra i familiari, membri dello staff e amici, in cieco per gli esaminatori. I partecipanti erano esaminati in ordine casuale. Ai pazienti non era permesso assumere alcun analgesico o miorilassante 24 ore prima dell’esame. Ogni paziente veniva esaminato durante una riacutizzazione della sintomatologia cefalalgica. I criteri di esclusione comprendevano l’emicrania o una grave malattia somatica o psichica, compresa la depressione ( Scala della Depressione di Hamilton maggiore o uguale a maggiore o uguale a 17) o abuso di analgesici ( maggiore di di 2 gr. di aspirina al dì). 20 volontari sani, accoppiati per sesso e per età sono stati utilizzati come confronto. I controlli avevano avuto meno di 12 giorni/anno di cefalea e erano liberi da sintomi cefalalgici il giorno dell’esame. I partecipanti erano sottoposti alla “palpazione” dei TrPs secondo la definizione di Simon  ed informati della definizione di TrPs attivi e latenti. L’apice del muscolo trapezio era palpato con una modalità standardizzata e in un ordine prefissato. Iniziando la palpazione con l’apice sin e poi con l’apice dx del trapezio, dallo stesso esaminatore. I partecipanti hanno descritto  se il dolore o il fastidio percepito con la palpazione riproduceva o provocava il dolore cefalalgico familiare o un altro dolore usuale o un dolore sconosciuto. Inoltre, i partecipanti hanno dovuto indicare l’intensità del dolore percepito tramite una VAS di 100 mm e una VRS da 0 a 10, nascoste all’osservatore. Dopo di ché, era individuato un punto di controllo (CtP). Era un punto ( senza le caratteristiche del TrP ) con un dolore minimo, sull’apice del muscolo trapezio.  L’esaminatore doveva determinare se il punto trigger era attivo o latente o non era affatto un TrP e segnarlo sul suo modulo personale. In questo studio, l’esaminatore classificava il TrP come attivo, se il dolore era riferito alla testa (dalla nuca in su). Dopo di ché ogni possibile banda tesa, punto sensibile, contrattura locale o segnalazione di dolore riferito erano registrate. Nello stesso muscolo erano identificati e codificati il punto trigger e il punto di controllo ad almeno 10 mm di distanza. Durante l’esame elettromiografico, effettuato in doppio cieco, il tecnico che non conosceva i codici del PtR e la diagnosi, inseriva un ago con una punta concentrica in entrambi i punti. Ogni volta che l’ago in una nuova posizione mostrava una attività EMG a riposo, il segnale veniva registrato e conservato in forma digitale.

 

Risultati
Tutti i partecipanti hanno completato lo studio. La palpazione dei TrPs rivela un numero significativamente maggiore di TrPs  attivi nei pazienti ( 17 ) con cefalea censiva cronica rispetto ai controlli (6). La sensibilità per i TrPs attivi era del 85% mentre la specificità era del 70%. La predittività positiva per i TrP attivi era del 73%, mentre la predittità negativa era del 82%. Il dolore riferito nei TrPs era inoltre molto più frequente nei pazienti con CTTH (17) che nei controlli (9). I dati  sull’intensità del dolore misurata tramite una VAS da 1 a 100 mm mostrano che l’intensità del dolore dei TrPs era più alta dei CtPs nello stesso muscolo trapezio per entrambi i gruppi. L’intensità del dolore ai TrPs dei pazienti era più alta di quella dei TrP e dei punti sensibili (tender points ) dei controlli. Anche i CtPs erano inoltre più sensibili nei pazienti che nei controlli. Per quanto riguarda l’attività elettromiografica spontanea registrata, non è stata evidenziata nessuna differenza tra i TrPs e i CtPs all’interno del singolo gruppo e tra i due gruppi.

 

Discussione
Secondo gli autori lo studio dimostra che la palpazione di TrPs può individuare i pazienti con cefalea tensiva cronica e riprodurre il dolore cefalalgico familiare. La più alta sensibilità al dolore  dei Trps  e dei CtP del gruppo pazienti rispetto al gruppo controllo conferma precedenti osservazioni che hanno dimostrato che in questi  pazienti la sensibilità locale è aumentata e la soglia al dolore meccanico è diminuita. Uno studio del 1996 ha supposto che prolungati o continui stimoli nocicettivi provenienti dai tessuti miofasciali periferici, possano determinare una sensibilizzazione o modulazione segmentale centrale o sopraspinale che cambia il dolore episodico in un disturbo cronico. Questa aumentata sensibilità miofasciale alla palpazione è stato dimostrato essere positivamente correlata alla intensità e alla frequenza della cefalea. La sensibilizzazione, inoltre, sembra precedere la cefalea, ma la relazione tra numero e intensità del trigger point non è stata studiata in precedenza. L’ancora attuale controversia sulla identificazione del trigger point può inoltre spiegare perché uno studio in cieco, ha riportato problemi di identificazione dei TrPs sull’apice del muscolo trapezio e non ha conseguito un’ accettabile attendibilità. Un trial randomizzato, controllato e in cieco per i ricercatori e un altro studio in cieco hanno mostrato invece, una buona concordanza  con la palpazione dei TrPs nella stessa regione. Entrambi gli studi sono stati fatti su pazienti sani. Uno studio controllato e in cieco per i ricercatori ha scoperto che la riproduzione del dolore consueto ha avuto una buona attendibilità e utilità nel distinguere i pazienti con lombalgia cronica aspecifica dalle persone senza dolore lombare. In questo studio la classificazione dei TrPs attivi,  ha permesso di identificare 85% dei pazienti con cefalea cronica tensiva, ma anche 6 casi ( 30% ) del gruppo controllo che mostravano una falsa positività. Due casi del gruppo controllo hanno riferito un dolore cefalalgico familiare, nonostante essi solo eccezionalmente avessero avuto  cefalea in precedenza, così come previsto dai criteri di inclusione. Questi dati suggeriscono che solo il numero e la intensità del dolore dei TrPs può distinguere i pazienti da controlli, in accordo con precedenti studi sulla sensibilità dei muscoli pericraniali in questi pazienti. Ovviamente la utilità diagnostica della palpazione dei TrP dovrebbe essere validata con uno studio basato su una più grande popolazione. In questo studio non c’è nessuna differenza circa l’attività EMG spontanea nel muscolo trapezio tra TrP e CtP, sia nei pazienti che nei controlli, sebbene in uno studio recente è stata riportata una differenza circa l’attività EMG spontanea tra TrP e CtP nello stesso muscolo sottospinato di una popolazione di pazienti con dolore cronico alla spalla. Pertanto gli autori concludono che i Trigger points attivi sono più frequenti nei pazienti con cefalea tensiva cronica rispetto ai controlli e che il numero e l’intensità del dolore dei TrPs può essere utilizzata per differenziare i due gruppi. La neurobiologia del TrP rimane però ancora sconosciuta, per cui si dovrebbero studiate nuove metodiche di ricerca.

 

Rilevanza per la Medicina Generale
Le sindromi da dolore miofasciale sono molto frequenti nella popolazione generale. Sono caratterizzate dalla presenza di punti ipersensibili denominati trigger points. La cefalea muscolo-tensiva rappresenta gran parte delle sindromi da dolore miofasciale. La gestione dei pazienti con sindromi da dolore miofasciale rappresenta uno dei più grandi problemi incontrati nella pratica clinica. Queste sindromi sono poco o per nulla conosciute, soprattutto nell’ambito della medicina generale, di conseguenza sono mal diagnosticate e trattate, pur essendo la più comune causa di dolore intenso e invalidante a carico del collo, del cingolo scapolare e della schiena. Invece, una volta riconosciute, queste patologie sono relativamente semplici da trattare e la maggior parte delle tecniche terapeutiche sono eseguibili ambulatorialmente. La diagnosi di queste malattie si  basa essenzialmente su semplici manovre semeiologiche, come quelle descritte in questo studio, che consistono nella ricerca e individuazione  nelle zone sensibili dei punti grilletto la cui palpazione evoca il classico dolore riferito a distanza che il paziente riconosce come familiare. E’ necessario, tuttavia, distinguere le sindromi da dolore miofasciale dalla Sindrome Fibromialgica primitiva, un’entità nosologica a sé stante caratterizzata dalla iperestesia locale di almeno 11 dei 18 siti specifici  e con anche dolore diffuso per più di tre mesi (Bonica, Trattamento del Dolore 3° Ed.)

 

Commento del revisore
La diagnosi di cefalea tensiva cronica si basa, nell’ambito della medicina generale, essenzialmente su un’accurata anamnesi, su un sommario esame clinico generale e più di rado sulla compilazione, da parte del paziente, del diario delle cefalee. Una conferma strumentale della diagnosi, spesso sollecitata dai pazienti, ma non di rado richiesta dagli stessi curanti e dagli specialisti, quando non completamente inappropriata, permette soltanto una diagnosi di esclusione di cause organiche che potrebbero, raramente, essere alla base della sintomatologia riferita. La possibilità di poter confermare la diagnosi di cefalea tensiva con delle semplici manovre semeiologiche, come la ricerca dei punti trigger sull’apice dei muscoli trapezio, sarebbe di ausilio per il medico e aumenterebbe il gradimento del paziente che vedrebbe evocato il dolore familiare, che spesso non è in grado di descrivere con precisione. Tuttavia, come gli stessi autori ammettono,  la mancanza di una tecnica standardizzata e condivisa di palpazione dei TrPs limita non poco  la possibilità di applicazione pratica di queste conoscenze (p.e. la definizione di Trp “attivo” e “latente”  utilizzata dagli autori in questo studio non coincide con quella descritta da Bonica ). Un altro limite di questo studio, peraltro ben condotto e impostato su un disegno valido,  è rappresentato dell’esiguo numero di pazienti arruolati e studiati ( 20 pazienti e 20 controlli ), che richiede una conferma dei risultati acquisiti , su un più ampio ambito di ricerca.     Per il medico di medicina generale la lettura di questo lavoro  può, comunque, fornire  lo spunto per iniziare a familiarizzare con il dolore fibromialgico  nella pratica clinica quotidiana.

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