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La depressione nei pazienti anziani con patologie somatiche. Quando e come intervenire

Numero 1. Gennaio 2015
19 minuti di lettura
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Titolo Originale: Depression and the older medical patient—When and how to intervene
Autori: Mitchell PB, Harvey SB.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Maturitas. 2014 May 29.
Recensione a cura di: Francesco Mazzoleni

Introduzione

La depressione negli anziani, in particolare con problemi fisici cronici, è un problema comune ma complesso e talvolta di non facile individuazione, soprattutto in caso di sovrapposizione di sintomatologia somatica e psichica.

In questa pubblicazione vengono discussi gli aspetti epidemiologici e le evidenze sul trattamento della depressione nella popolazione anziana affetta da patologie somatiche croniche, in particolare malattie cardiache, cerebrovascolari, cancro, insufficienza renale cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva e malattia di Parkinson.

Per molte di queste condizioni i dati dimostrano che i trattamenti possono essere efficaci nel ridurre i sintomi depressivi, anche se i potenziali benefici sono condizionati dall’aumento del rischio di eventi avversi o di interazioni farmacologiche e, a questo proposito, i dati sono limitati.

Metodi

In questo articolo viene passata in rassegna la recente letteratura scientifica soprattutto su epidemiologia e gestione della depressione nel paziente anziano affetto da patologie somatiche, con una revisione critica di metanalisi, studi di coorte, studi randomizzati e controllati, studi prospettici. L’analisi ha riguardato specificamente i lavori sui pazienti più anziani, anche se sono stati inclusi importanti studi su soggetti di mezza età.

Risultati – Discussione

– Depressione nella popolazione anziana

Numerosi studi epidemiologici indicano che la depressione è presente in circa il 5% della popolazione sopra i 65 anni anche se, dati più recenti, parlano del 18% di soggetti con episodi depressivi maggiori in questa fascia di età. Questa discrepanza sembra correlata alla limitata identificazione da parte dei medici di sintomi depressivi negli anziani, presumibilmente a causa della difficoltà a distinguere la depressione da sintomi non specifici associati all’invecchiamento e da diverse situazioni patologiche somatiche che confondono il quadro clinico.

La presenza di malattie somatiche e di deficit funzionali nella terza età è da tempo riconosciuta come importante fattore di rischio per lo sviluppo di depressione e gli studi più recenti hanno inoltre focalizzato l’attenzione sull’effetto delle patologie somatiche in termini di tassi di mortalità e morblità o come fattori di rischio aggiuntivi.

– Antidepressivi

Le analisi di revisioni sistematiche e metanalisi su efficacia, tollerabilità e sicurezza dei farmaci antidepressivi nella depressione nei soggetti con patologie fisiche croniche come ictus, BPCO, cancro, diabete, malattia di Parkinson e malattie cardiovascolari, hanno evidenziato dati non omogenei che parlano sia di vantaggi significativi degli antidepressivi rispetto al placebo sulla remissione dei sintomi e/o sulla risposta clinica, senza differenze di efficacia tra SSRI e TCA, sia di mancanza di risposta o significatività modesta.

Inoltre, le comorbidità somatiche rappresentano un fattore di rischio per una minore risposta alla terapia con antidepressivi e per una scarsa tollerabilità di questi farmaci.

– Interventi in collaborazione e integrati – Interventi multidisciplinari

Le analisi dei dati sugli interventi sinergici di infermieri e MMG hanno dimostrato che questo tipo di strategia è associata a un significativo miglioramento del controllo delle malattie somatiche e della riduzione dei sintomi depressivi, così come il ricorso alla  terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Con interventi multidisciplinari si può arrivare a una riduzione della prevalenza della depressione del 7%.

– Patologie cardiache

L’episodio depressivo maggiore si manifesta in circa il 15-20% di pazienti con infarto cardiaco o angina pectoris. Le revisioni sistematiche di diversi studi hanno concluso che gli antidepressivi sono moderatamente superiori al placebo nel ridurre i sintomi depressivi ma non sembrano portare a migliori esiti sulla patologia cardiaca.

Altri studi hanno riportato che la mortalità cardiaca e per tutte le cause è aumentata nei pazienti che non rispondono alle terapie farmacologiche con antidepressivi o che sono trattati in modo insufficiente, anche con terapie cognitivo-comportamentali.

Studi randomizzati controllati hanno dimostrato miglioramenti dei sintomi depressivi e somatici con interventi in collaborazione tra diverse figure professionali.

La depressione è di comune riscontro nell’insufficienza cardiaca, con una prevalenza media del 21,5% che tende ad aumentare nei pazienti con insufficienza cardiaca più grave e con i tassi di mortalità e di eventi cardiaci secondari più alti nei pazienti con depressione. Riguardo alla terapia con antidepressivi i dati sono scarsi e con evidenze limitate sull’efficacia dei trattamenti antidepressivi sia per la depressione sia per la patologia cardiaca.

– Patologie cerebrovascolari

La depressione è frequente nei pazienti con ictus, con una prevalenza di quasi il 20%

in pazienti ricoverati e del 23% in pazienti ambulatoriali. Una storia di ictus e di depressione è stata associata ad una maggiore mortalità a 5 anni. L’evento vascolare cerebrale è considerato importante nell’eziologia della depressione post-ictus, ma le recenti revisioni sistematiche non hanno confermato questo dato, anche se è stato dimostrato che la disabilità fisica, la gravità dell’ictus e il deterioramento cognitivo rappresentano dei predittori di depressione.

Sull’uso degli antidepressivi nei pazienti con depressione post-ictus i dati sono scarsi e una revisione Cochrane di questi studi parla soltanto di una possibilità di supporto della terapia farmacologica con antidepressivi in questa popolazione di pazienti, anche se le linee guida continuano a raccomandarne l’uso.

– Cancro

La depressione è comunemente associata al cancro con un tasso di prevalenza del 16%.

Alcuni aspetti clinici della patologia neoplastica possono aumentare il rischio di depressione, come nei pazienti più anziani con metastasi e con decadimento cognitivo.

Dal punto di vista clinico le evidenze suggeriscono di attenersi ai seguenti punti al momento di ricorrere all’uso di antidepressivi in pazienti con cancro:

1) considerare il sintomo specifico dovuto al cancro (es. evitando farmaci che influenzano la motilità intestinale nel tumore del colon); 2) lo stadio di malattia (es. la sedazione può essere problematica in alcune fasi, ma utile a altri); 3) il rischio di effetti indesiderati aggiuntivi a quelli della chemioterapia (es. secchezza della bocca o nausea; 4) problemi di farmacocinetica e farmacodinamica (es. interazione di tramadolo con antidepressivi serotoninergici, effetto inibente di alcuni antidepressivi mediato dal citocromo P450 sul metabolismo del tamoxifene).

– IRC

Una recente meta-analisi ha stimato nel 20% la prevalenza di depressione nei pazienti con malattia renale cronica e del 23% in quelli in dialisi. E’ stato inoltre dimostrato che la depressione nella IRC è associata a un peggioramento della situazione clinica, con ricoveri in ospedale più frequenti e più lunghi, riduzione della compliance al trattamento e tassi di mortalità più elevati. Nonostante queste situazioni, i tassi di riconoscimento e di trattamento della depressione nei pazienti con malattia renale cronica rimangono bassi.

Il trattamento farmacologico della depressione nei pazienti con IRC pone particolari problemi. In generale, i farmaci antidepressivi si legano alle proteine per poi essere metabolizzati a livello epatico ma non vengono rimossi in modo significativo con la dialisi

e questo rende l’attività di escrezione dei metaboliti di questi farmaci difficile da prevedere. Ulteriori problemi sono rappresentati dagli effetti anticolinergici, compresi ritenzione urinaria da TCA, l’accumulo di metaboliti tossici da parte di SNRI e aumento del rischio di sanguinamento da SSRI.  In ogni caso, nel trattamento con antidepressivi nei pazienti con IRC occorre che i dosaggi dei farmaci siano modulati sul tasso di filtrazione glomerulare stimata.  Ad oggi non è ancora chiaro se il trattamento della depressione nella IRC migliori i la situazione clinica renale.

– BPCO

I dati esaminati indicano una prevalenza del 41% di sintomi depressivi nei soggetti con BPCO, con aumentato rischio di ospedalizzazione per i depressi più gravi e aumento del tasso di mortalità. Ci sono stati pochi studi di trattamenti della depressione nei pazienti con BPCO, con evidenza di scarsa adesione alla terapia. Una recente meta-analisi indica l’importanza di interventi sugli stili di vita con un miglioramento significativo dei sintomi di depressione e ansia nelle persone con BPCO, sottolineando la necessità di promuovere l’attività fisica in questa popolazione.

– Parkinson

La depressione è comunemente associata alla malattia di Parkinson con una prevalenza del 8-17% a seconda della popolazione studiata, ma che aumenta nei pazienti con malattia in stato avanzato e in quelli con demenza associata. La differenziazione tra depressione e morbo di Parkinson può essere difficile e ci sono pochi studi sull’uso dei farmaci antidepressivi in questi pazienti per quali non sono stati evidenziati effetti positivi ben definiti. Una riduzione dei sintomi depressivi è stata osservata con l’uso di pramipexolo.

Conclusioni

La depressione nei pazienti più anziani con malattie somatiche, pur essendo un problema comune, è talvolta di difficile individuazione. Peraltro, la corretta diagnosi di depressione in questa popolazione di pazienti è di grande importanza in quanto può avere un impatto decisivo sulla qualità della vita e ci sono evidenze che indicano come interventi terapeutici appropriati possono essere associati a esiti migliori sulle patologie somatiche.

Sono necessarie strategie di gestione diversificate e indirizzate ai problemi specifici di questi pazienti che tengano conto delle particolari situazioni patologiche individuali (tabella 1).

Per molte condizioni ci sono prove che il trattamento della depressione può essere efficace nel ridurre i sintomi depressivi anche se occorre considerare e mettere in bilancio l’elevato rischio di eventi avversi.

Tabella 1

Permangono carenze sulla comprensione dei legami biologici tra depressione e malattia fisica e, ad oggi, vi è limitata evidenza che il trattamento standard della depressione determini ulteriori vantaggi sulla salute fisica.

Modelli di cura collaborativi appaiono indicati ed efficaci e in grado di fornire vantaggi sia sui problemi fisici sia su quelli psichici.

Patologia somatica Prevalenza stimata depressione (%) Evidenza di efficacia degli AD AD da evitare Ruolo della psicoterapia
Infarto cardiaco 15 ++ TCA Evidenza per TCC, interventi in collaborazione
Insuff. cardiaca cronica 21,5 TCA Pochi studi
Malattie cerebrovascol 20-43 + TCA Non efficace
Cancro 16 + No TCA con alterata motilità intestinale; no SSRI con tramadolo, no SSRI con tamoxifene Modesti effetti con interventi psico-educazionali, TCC
Malattia renale cronica 20-23 + TCA possono causare ritenzione urinaria Pochi studi
BPCO 41 + Nessuno di specifico Alcune evidenze per TCC; trattamenti psicologici/stili di vita con esercizi fisici
Malattia di Parkinson 8-17 Nessuna evidenza per AD; efficacia di pramipexolo Nessuno di specifico Pochi studi

Commenti del revisore – Importanza per la Medicina Generale

La gestione dei pazienti in situazioni di comorbidità rappresenta da tempo un impegno crescente soprattutto per il MMG.

Questo articolo puntualizza diversi aspetti che riguardano la comorbidità tra depressione e alcune patologie di comune riscontro, fornendo una serie di dati e di indicazioni utili a migliorare l’appropriatezza degli interventi su questi pazienti.

Il riconoscimento della depressione rappresenta uno degli aspetti più importanti del problema in queste situazioni, anche perché è una patologia non sempre di facile individuazione e il cui misconoscimento può di peggiorare il quadro clinico generale.

In un contesto di comorbidità e politerapie, il ricorso al trattamento con antidepressivi deve avere quale punto di partenza un’attenta analisi dei potenziali eventi avversi di questi farmaci sul singolo paziente affetto da una o più specifiche patologie somatiche, ponendo particolare attenzione alle potenziali interazioni farmacologiche che potrebbero sortire l’effetto inverso sulla salute dei pazienti andando a peggiorare sia il quadro depressivo sia l’evoluzione delle patologie somatiche.

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