16
MAR
2016
Area Osteo-Mioarticolare

Lombalgia: linee guida per la classificazione clinica del dolore prevalentemente neuropatico, nocicettivo o da sensibilizzazione centrale [Numero 35. Marzo 2016]


Titolo originale: Low Back Pain: Guidelines for the Clinical Classification of Predominant Neuropathic, Nociceptive, or Central Sensitization Pain
Autori: Nijs J, Apeldoorn A, Hallegraeff H, Clark J, Smeets R, Malfliet A, Girbes EL, De Kooning M, Ickmans K
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Pain Physician.2015 May-Jun;18(3)
Recensione a cura di: Vanni Mascheroni, Trad.di Maria Mascheroni

Nonostante i grandi sforzi di ricerca a livello mondiale, il dolore cronico rimane una questione difficile per i medici e un enorme problema socio-economico. All’interno della popolazione con dolore cronico, la lombalgia (LBP) è uno dei più diffusi disturbi muscolo-scheletrici, che colpisce il 70 – 85% della popolazione adulta ad un certo punto della vita. Dodici mesi dopo l’esordio di LBP, il 45 – 75% dei pazienti risente ancora di dolore, rappresentando la spesa più importante nei sistemi per la cura della salute e disabilità.

Il dolore nocicettivo è definito come un dolore derivante da un danno reale o probabile del tessuto non neurale ed è dovuto all’attivazione dei nocicettori, o come un dolore attribuibile all’attivazione delle terminazioni recettoriali periferiche di neuroni afferenti primari in risposta a stimoli termici, chimici nocivi, o meccanici. Per scopi clinici, il termine dolore nocicettivo può essere utilizzato quando il dolore è proporzionale all’input nocicettivo, ed è stato pensato in opposizione al dolore neuropatico. Quest’ultimo è definito come un dolore causato da una lesione primaria o una malattia del sistema nervoso somatosensoriale. All’interno della popolazione con LBP, la radicolopatia lombare è un comune tipo di dolore neuropatico lombare, mentre il tessuto muscolare (esempio, la fascia toracolombare) e alcuni legamenti lombari contengono nocicettori in grado di generare dolore nocicettivo. Entrambi il dolore nocicettivo e neuropatico possono essere classificati come “LBP specifico” quando vi è una chiara diagnosi patologica e anatomica. Tuttavia, non è possibile nel 85% dei pazienti LBP dare con precisione una diagnosi patogenetica, e quindi si parla di “LBP non specifico”. Risultati di tecniche di imaging come artrosi lombare o (piccole) lesioni del disco spesso non spiegano i sintomi riportati dai pazienti con LBP, quindi, non possono essere classificati di per sé come dolore primario nocicettivo.

La neuroscienza del dolore moderna ha permesso una migliore comprensione del dolore, compreso il ruolo della sensibilizzazione centrale (CS) nell’amplificare le sensazioni di dolore. CS è definita come “un’amplificazione del segnale neuronale all’interno del sistema nervoso centrale che suscita un’ipersensibilità dolorifica”, “una maggiore reattività dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale verso gli input afferenti normali o sottosoglia”, o “un aumento della capacità di risposta dei neuroni centrali verso input da recettori unimodali e polimodali”. Anche se si potrebbe dire che queste definizioni sono sostanzialmente diverse tra loro, tutte indicano lo stesso meccanismo neurofisiologico sottostante di una responsività neuronale aumentata agli stimoli nel sistema nervoso centrale (ipereccitabilità centrale). Le definizioni nascono dalla ricerca di laboratorio, ma sta crescendo la consapevolezza che il concetto di CS debba essere tradotto nella clinica.

CS comprende varie disfunzioni correlate tra loro all’interno del sistema nervoso centrale, che contribuiscono ad una responsività alterata (spesso aumentata) ad una varietà di stimoli come pressione meccanica, sostanze chimiche, luce, suono, freddo, caldo, stress, ed energia elettrica. Tali disfunzioni del sistema nervoso centrale includono l’alterata elaborazione sensoriale nel cervello, il malfunzionamento dei meccanismi anti-nocicettivi discendenti, l’aumento dell’attività delle vie facilitatrici con una maggiore stimolazione temporale denominata wind-up o facilitazione centrale . Inoltre, la materia grigia neuronale dolorifica è iperattiva nel caso di CS del dolore, con un aumento dell’attività cerebrale nelle aree che si sa essere coinvolte nelle sensazioni di dolore acuto (insula, corteccia cingolata anteriore e corteccia prefrontale) e in regioni non coinvolte nelle sensazioni di dolore acuto (alcuni neuroni del tronco encefalico, corteccia dorso-laterale frontale e corteccia parietale associata).

Un numero crescente di studi hanno esaminato il ruolo della CS in pazienti con LBP, e i risultati sono equivoci. Alcuni studi hanno dimostrato risposte esagerate dolorifiche dopo la stimolazione sensoriale delle regioni esterne alla regione dolente, mentre altri non ha riportato alcuna differenza tra i pazienti LBP e i pazienti sani. Tuttavia, gli studi che analizzano la struttura del cervello e la sua funzionalità in relazione al dolore (sperimentalmente indotto) hanno fornito evidenze di un’alterata elaborazione nocicettiva centrale nei sottogruppi di pazienti con LBP cronica. Le evidenze da numerosi studi su LBP cronica suggeriscono che la CS è presente in un sottogruppo della popolazione LBP. Questo potenzialmente influisce sulla pratica clinica, dato che i pazienti con LBP con un tipo di dolore con CS predominante richiedono un trattamento destinato al sistema nervoso centrale invece che alla zona lombare del rachide. Pertanto, al fine di selezionare un trattamento realmente efficace nella pratica clinica quotidiana, si dovrebbero suddividere i pazienti LBP clinicamente in base alla sensazione di un dolore prevalentemente nocicettivo, neuropatico o di CS.

Recentemente, è stato sviluppato un metodo clinico per classificare qualsiasi dolore come dolore con CS prevalentemente, o neuropatico, o nocicettivo sulla base di prove di documenti originali di ricerca e sul parere di 18 esperti del dolore di 7 paesi diversi. Gli autori di questo articolo applicano questo algoritmo di classificazione alla popolazione LBP, e spiegano come i medici possono differenziare tra il dolore prevalentemente nocicettivo, o neuropatico, o CS, visitando i propri pazienti affetti da LBP nella pratica clinica quotidiana.

Primo passo: valutare la presenza di dolore neuropatico a livello lombare

Il dolore radicolare lombare cronico è la più comune sindrome algica neuropatica che colpisce dal 20% al 35% dei pazienti con LBP. Le persone affette da LBP neuropatico spesso sperimentano livelli più elevati di dolore, disabilità, ansia, depressione e ridotta qualità di vita rispetto a LBP nocicettivo. Dopo l’identificazione delle red flags, il primo passo nella pratica clinica è spesso escludere la possibilità della presenza di LBP neuropatico. Sono state pubblicate delle linee guida per la classificazione del dolore neuropatico. I criteri specificano che è presente una lesione o un disturbo del sistema nervoso (centrale o periferico) e che il dolore è limitato ad una distribuzione “neuro-anatomicamente plausibile”. I criteri di dolore neuropatico precludono l’uso del termine “dolore neuropatico” per chi soffre di dolore disperso o diffuso e con sensibilizzazione del sistema nervoso (CS), in quanto quest’ultimo non deriva da lesioni o disturbi del sistema nervoso ed è tipicamente caratterizzato da una distribuzione del dolore che non è “neuroanatomicamente plausibile”.

Il Box 1 illustra come i medici possono valutare la presenza di LBP neuropatico e comprende l’anamnesi dettagliata e i test fisici. Questi sono elementi importanti dell’esame di qualsiasi paziente LBP, e potrebbe anche rivelare rare cause di dolore neuropatico in LBP di lunga durata (ad esempio, neuropatia da intrappolamento del ramo dorsale L1-L2 sopra la cresta iliaca). Altre cause di LBP neuropatico sono più comuni come la radicolite (cioè, infiammazione di uno o più nervi periferici), con conseguente dolore che si irradia lungo il dermatomero corrispondente. Quindi, i medici dovrebbero essere in grado di identificare i pazienti con radicolite utilizzando le domande fornite da questo Box 1.

E ‘importante sottolineare la questione della disfunzione sensoriale per la diagnosi differenziale tra LBP neuropatico e CS. Test sensoriali possono essere importanti per la diagnosi di dolore neuropatico, sebbene debbano sempre essere associati a procedure diagnostiche che confermino o confutino una lesione o un disturbo del sistema nervoso. Mentre in LBP neuropatico la localizzazione della disfunzione sensoriale è neuro-anatomicamente logica, in LBP con CS ci sono aree con innervazione non specifica nei segmenti dell’area dove la localizzazione è più diffusa. L’esame clinico in LBP con CS tipicamente rivela una maggiore sensibilità nei siti non collegati a livello di innervazione dei segmenti alla fonte primaria della nocicezione. Uno studio condotto su 377 pazienti con sciatica ha rivelato che la perdita di sensibilità auto riferita (valutata attraverso l’anamnesi) raddoppiava le probabilità di avere una compressione della radice nervosa, e triplicava le probabilità di avere un’ernia del disco. Tuttavia, l’accuratezza diagnostica dell’anamnesi in generale per prevedere la presenza di compressione lombosacrale della radice nervosa o di ernia del disco con la risonanza magnetica (MRI) nei pazienti con sciatica era piuttosto scarsa, e questo ha reso chiara la necessità di associare l’anamnesi con uno screening più completo, compresi i test clinici.

Seguendo i criteri di selezione indicati nel Box 1 si potrà stabilire o escludere il dolore neuropatico come la causa di fondo di LBP in un paziente che soffre di tale disturbo. Sebbene la presenza di dolore neuropatico non esclude la possibilità di LBP con CS, rimangono 2 opzioni se si esclude il dolore neuropatico: lombalgia prevalentemente nocicettiva o CS. Il dolore neuropatico può essere caratterizzato o accompagnato da una sensibilizzazione; trasmissioni algiche periferiche e centrali (legati a segmenti innervati) possono diventare ipereccitabili nei pazienti con dolore neuropatico. Tale sovrapposizione dimostra che i pazienti LBP possono presentare un dolore sia neuropatico che CS.

Inoltre, la radicolopatia lombare è un tipico esempio di LBP neuropatico, ma se trattata chirurgicamente si può anche evolvere verso un dolore nocicettivo post-chirurgico o (più probabile) CS. In casi specifici che non rispondono al trattamento conservativo e con un andamento negativo, la chirurgia è un trattamento raccomandato e scientificamente provato per l’ernia del disco lombare con radicolopatia. Tuttavia, una porzione sostanziale (23 – 28%) dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per la radicolopatia lombare sviluppa un dolore cronico lombare che coinvolge a volte anche la gamba. In tali casi, permane un dolore di tipo neuropatico: la rimozione della pressione meccanica su uno o più nervi di per sé non garantisce il ripristino della funzionalità completa. Il meccanismo d’insorgenza del dolore neuropatico può essersi sviluppato autonomamente, con un conseguente dolore neuropatico a lungo termine, oppure la pressione meccanica ha causato un danno irreversibile alla radice del nervo. In tali casi si prevede che la distribuzione del dolore post-chirurgico e i relativi segni/sintomi rimangano sempre conformi ai criteri diagnostici proposti per il dolore neuropatico (Fig. 1). In caso contrario, il dolore post-chirurgico non è sicuramente di natura neuropatica, lasciando ai medici le opzioni di dolore nocicettivo e CS come cause.

Fig.1. Valutazione dei criteri per il dolore neuropatico nei pazienti con LBP.

Esiste una storia di lesione o malattia del sistema nervoso centrale o periferico?

In relazione a LBP, una lesione o una malattia del sistema nervoso può presentarsi come un tumore comprimente un nervo periferico o nel midollo spinale, una lesione traumatica di un nervo o conseguente a un ictus. Nel dolore radicolare, diverse disfunzioni anatomo-patologiche possono compromettere direttamente il ganglio della radice dorsale o indirettamente il nervo spinale: stenosi del forame (ad esempio, a causa di osteofiti), prolasso del disco intervertebrale, o radicolite (ad esempio, causata da una infezione virale come l’herpes zoster). In ogni caso, serve una diagnosi tramite tecniche diagnostiche (tecniche elettro-diagnostiche, mielografia, tomografia computerizzata TAC, MRI) per ottenere un pattern neuro-anatomicamente plausibile da un’anomalia del sistema nervoso o da un danno post-traumatico al sistema nervoso (nel midollo spinale, nervi periferici, o cervello) a LBP neuropatico.

Se sono presenti comorbidità, sono queste ultime legate al dolore neuropatico? (cancro, ictus, diabete, herpes zoster o patologia neurodegenerativa)

Questo punto si sovrappone in parte con il primo, ma è fondamentale riconoscere le comorbidità nell’anamnesi di LBP.

La distribuzione del dolore è neuro-anatomicamente logica?

Nel dolore radicolare, il termine neuro-anatomicamente logico si riferisce alla distribuzione del nervo spinale. Tuttavia, è necessario essere cauti, in quanto non tutti i pazienti con dolore radicolare presentano un dolore sul dermatomero e la descrizione da parte del paziente del dolore è un metodo inaffidabile per identificare l’origine anatomica del dolore o delle parestesie derivanti dalla compressione della radice del nervo. La validità del metodo della distribuzione rigorosamente in dermatomeri del dolore come un predittore del dolore radicolare o periferico potrebbe essere compromesso dalle variazioni delle mappe dei dermatomeri e la distribuzione dei dermatomeri tra gli individui. Nonostante la variabilità sembra che, per lo meno, il dolore sperimentato in estensione dalla gamba al ginocchio, se non corrispondente alla definizione, è un utile predittore del dolore da compressione della radice nervosa con estensione al nervo periferico.

Il dolore può essere descritto come bruciante, pungente, o lancinante?
Ogni tipologia di descrizione del dolore è un segno di LBP neuropatico
La localizzazione della disfunzione sensoriale è neuro-anatomicamente logica?
Questo include testare la funzionalità delle fibre sensoriali con strumenti semplici (ad esempio, un diapason per vibrazioni, una spazzola morbida per il tocco, uno spillo e oggetti caldi o freddi per la temperatura), che in genere valutano la relazione tra lo stimolo e la sensazione percepita. Da qui nascono diverse opzioni, tutte suggerenti il dolore neuropatico: iperestesia, ipoestesia, iperalgesia, ipoalgesia, allodinia, parestesia, disestesia, etc.

 

Differenziare una lombalgia prevalentemente nocicettiva da una CS usando un Algoritmo di classificazione

Per differenziare LBP prevalentemente nocicettivo da CS, i medici sono invitati a utilizzare l’algoritmo presentato nella fig. 2. L’algoritmo guida il medico attraverso la valutazione di 3 principali criteri di classificazione, che vengono in seguito spiegati.

Criterio 1: Lombalgia con sintomatologia sproporzionata rispetto alla natura e all’entità della lesione o della patologia

Per definizione, CS è caratterizzata da “una amplificazione del segnale neuronale all’interno del sistema nervoso centrale che genera un’ipersensibilità al dolore” e da “un’aumentata capacità di risposta dei neuroni del sistema nervoso centrale verso gli input afferenti normali o sottosoglia”. Queste definizioni implicano che il dolore da CS è sproporzionato rispetto alla natura e all’entità del danno o della patologia, il che le rende un criterio incerto di dolore da CS.

Applicato alla popolazione con LBP, per il rispetto di questo primo criterio, la gravità di LBP deve essere sproporzionata rispetto alla natura e all’entità del danno o della patologia (ossia, danno tissutale o menomazioni strutturali che possono causare LBP nocicettivo). Questo contraddice la definizione di LBP nocicettivo, dove la gravità di LBP è più o meno proporzionata alla natura e alla portata della lesione o della patologia. Infatti, uno studio Delphi che comprendeva 103 esperti clinici ha rivelato che “una natura meccanica/anatomica chiara, proporzionata a fattori aggravanti e facilitanti” e “un percorso di riproduzione del dolore meccanico/anatomico chiaro, coerente e proporzionato fatto con test meccanici/di movimento su tessuti-bersaglio” erano i criteri più fortemente caratterizzanti il dolore nocicettivo, mentre “un percorso di provocazione del dolore sproporzionato, non meccanico, imprevedibile in risposta a fattori multipli/non specifici e aggravanti/ favorenti”, e “un percorso di provocazione del dolore sproporzionato, incoerente, non meccanico/non anatomico in risposta a test meccanici/di movimento” erano più caratterizzanti il “dolore centrale”. Inoltre, uno studio multicentrico di 464 pazienti LBP ha identificato “un percorso di provocazione del dolore sproporzionato, non meccanico, imprevedibile in risposta a fattori multipli/non specifici e aggravanti/facilitanti” il migliore elemento predittivo della CS in pazienti con LBP. Tuttavia, in assenza di un gold standard per il dolore da CS, i medici che hanno partecipato allo studio hanno utilizzato il proprio giudizio di esperti per la classificazione dei pazienti LBP nei 3 gruppi (LBP neuropatico periferico, nocicettivo, o CS).

Per valutare questo primo criterio, è necessario accertare l’entità della lesione del paziente, la patologia e le oggettive disfunzioni in grado di generare un input nocicettivo nella regione lombare pelvica. Questo comprende tecniche di imaging per l’identificazione di tali fonti nocicettive (ad esempio, Rx, TAC e RM), ma anche l’esame clinico. Quest’ultimo è importante per identificare disfunzioni di mobilità a livello delle articolazioni pelviche e lombari, un aumento di tensione e/o trigger point muscolari nei muscoli lombari-pelvici, etc. La regione lombare-pelvica comprende numerosi tessuti capaci di generare un input nocicettivo, compresi i dischi intervertebrali, i muscoli, il tessuto connettivo, l’osso, le faccette articolari, le articolazioni sacro-iliache, la sinfisi pubica, i legamenti, e le capsule articolari, etc.

Successivamente, l’entità del danno, della patologia e le disfunzioni oggettive capaci di generare un input nocicettivo nella regione lombare-pelvica sono vagliate rispetto alla sintomatologia soggettiva del paziente con LBP. Nel caso in cui i risultati dell’imaging e l’esame clinico individuano con difficoltà potenziali fonti nocicettive lombari, si valuterà la presenza di dolore invalidante per soddisfare questo criterio. Tuttavia, in molti pazienti (se non tutti)  con LBP l’esame clinico e/o le tecniche di imaging rivelano una fonte potenziale nocicettiva incerta, cosa che rende necessario il ragionamento clinico approfondito per vagliare la presenza di un input nocicettivo che generi il dolore. Occorre tener conto anche di tutti i dati personali e i fattori ambientali.

Tale ragionamento clinico comprende 1) concentrarsi sull’attuale stato di salute del paziente (cioè, alla visita medica); e 2) interpretare l’entità della lesione, la patologia e le disfunzioni oggettive alla luce delle evidenze a favore o che confutano la loro importanza clinica nei pazienti con LBP. Il tessuto danneggiato può avere portato allo stimolo nocicettivo nella fase (sub)acuta, ma una volta guarito è improbabile che sia una fonte continua o attuale di input nocicettivi.

Nell’interpretare l’entità della lesiona, la patologia, e le disfunzioni oggettive, i medici dovrebbero essere consapevoli che non tutte le potenziali fonti nocicettive sono di rilevanza clinica per i pazienti con LBP. Questo è dimostrato dai reperti dell’imaging dell’osteoartrite lombare, che sono molto poco legati allo stato funzionale nei pazienti con LBP o anche alla presenza di LBP. Infatti, il 47% degli anziani senza LBP mostrano un’osteoartrite dell’articolazione lombare alla valutazione con TAC. Caratteristiche di degenerazione della colonna vertebrale come riduzione dei dischi intervertebrali, osteoartrite delle faccette articolari, e spondilite sono comunemente rilevate nella valutazione con TAC della colonna vertebrale lombare, ma l’unica caratteristica degenerativa associata con un LBP auto-riferito è la stenosi spinale. L’osteoartrite severa delle faccette articolari (soprattutto se sono coinvolte più articolazioni) è associata alla lombalgia nei più anziani.

Esiti ad RMN di lesioni anulari o di nodi di Schmorl non sono legati a LBP. Lo stesso studio ha mostrato che la presenza di un’ernia del disco intervertebrale o una degenerazione del disco intervertebrale raddoppiava la possibilità della presenza di LBP. Tuttavia, i dati disponibili suggeriscono che solo cambiamenti Modic tipo 1 e modifiche intense e ampie di edemi apofisari sono relativamente correlate con LBP. (I cambiamenti Modic tipo 1 si riferiscono a modifiche del piatto vertebrale con un aspetto edematoso, ipointense sulle immagini T1-pesato e iperintense sulle immagini T2-pesato, con un aumento dopo l’iniezione di gadolinio.)

Allo stesso modo, anche se i dati disponibili indicano che i muscoli paravertebrali sono significativamente più piccoli in pazienti con LBP cronica e sul lato sintomatico nei pazienti con LBP cronica unilaterale, la densità dei muscoli paraspinali come il multifido e gli erettori spinali non è collegata a LBP. Questo fa pensare ai tessuti del connettivo muscolare come probabile fonte di nocicettiva nei pazienti con LBP. Oltre al muscolo come nocicettore, la ricerca sugli animali ha recentemente indicato il connettivo muscolare come probabile fonte nocicettiva, ma gli studi sull’uomo si limitano attualmente all’induzione sperimentale di dolore nei soggetti asintomatici. Il dolore associato a trigger point muscolari si pensa derivi da un nodulo ipersensibile in una fascia tesa del muscolo scheletrico, e questi punti sono capaci di attivare nocicettori muscolari. Nella stimolazione nocicettiva prolungata, i trigger point muscolari possono addirittura indurre iperalgesia primaria. Infatti, in prossimità dei trigger point muscolari il tessuto differisce da quello normale per i suoi livelli di pH più acidi, aumentati livelli di sostanza P, peptide legato al gene della calcitonina, il fattore di necrosi tumorale-α TNFα, e interleuchina-1β, ciascuno dei quali ha il suo ruolo nell’aumentare la sensibilità al dolore. I nocicettori muscolari sensibilizzati sono più facilmente attivabili e possono rispondere in maniera eccessiva a stimoli normalmente innocui e deboli come una leggera pressione o il movimento.

Nel caso dei trigger point muscolari, la fisiopatologia sembra essere in linea con le evidenze dagli studi clinici: il numero di trigger point muscolari attivi in pazienti con LBP non specifico è associato con l’intensità soggettiva del dolore, ma sono necessari altri studi per confermare questi risultati. Inoltre, sono state sollevate serie preoccupazioni sull’affidabilità della palpazione di trigger point a livello dei muscoli lombari. Attualmente i trigger point muscolari rimangono probabili fonti nocicettive periferiche nei pazienti con LBP.

Nel loro insieme, la correlazione tra le fonti nocicettive attualmente identificate e il dolore auto-riferito e la disabilità possono portare a una serie di considerazioni: il paziente con LBP presenta evidenze insufficienti di lesione, patologia o disfunzioni oggettive in grado di provocare il dolore da lui riferito. Ciò implicherebbe che il paziente LBP soddisfa il primo dei 3 criteri per LBP con CS. A questo punto, il paziente potrebbe presentare un dolore prevalentemente CS, ma il medico deve comunque procedere con la valutazione dei restanti criteri (Fig. 2) prima di effettuare una diagnosi. Ci sono evidenze di lesione, patologia, o disfunzioni oggettive in grado di causare LBP, ma non abbastanza input nocicettivi per comprendere il dolore sperimentato dal paziente con LBP. Di nuovo, ciò implicherebbe che il paziente soddisfa il primo dei 3 criteri per LBP con CS. Il paziente potrebbe presentare LBP prevalentemente CS, ma il medico deve procedere valutando i rimanenti criteri (Fig. 2). Se la lombalgia presentata dal paziente non è considerata sproporzionata in quanto vi è evidenza di danno, patologia, o disfunzioni oggettive che giustificano il dolore riferito e la disabilità, si può escludere a questo punto CS.

Fig.2. Algoritmo della diagnosi differenziale tra LBP prevalentemente nocicettivo e da CS (modificata )

 

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Criterio 2: pattern del dolore come neuroanatomicamente illogico

Questo criterio è legato all’ipotesi di un pattern probabile del dolore come neuroanatomicamente illogico: si parla di un pattern dolorifico illogico quando un paziente con LBP si presenta con una distribuzione del dolore che non è neuroanatomicamente plausibile rispetto alla presunta origine lombare della nocicezione. Per valutare questo criterio, è necessaria un’approfondita valutazione e interpretazione della distribuzione del dolore riferita dal paziente, alla luce delle possibili fonti di nocicezione identificate. Esempi di modelli di distribuzione del dolore che soddisfano questo criterio sono il dolore bilaterale/specchio (modello di dolore simmetrico), il dolore in cui varia la localizzazione (anatomica), le vaste aree di dolore con una distribuzione non segmentale (ossia, neuroanatomicamente illogico), i dolori diffusi, e/o allodinia/iperalgesia al di fuori dell’area segmentale della (presunta) nocicezione primaria. I modelli di dolore riferito possono essere neuroanatomicamente sia logici (ad esempio, quando il modello di dolore riferito rimane entro un’area, o due vicine aree segmentali, connesse alla fonte di nocicezione) che illogici.

Come per il primo criterio, questo secondo è supportato da uno studio Delphi sugli indicatori clinici del dolore nocicettivo versus il dolore neuropatico o centrale, e mostra che “una distribuzione del dolore diffusa e non anatomica” ha ottenuto un consenso del 96% tra i clinici esperti come indicatore clinico di dolore centrale. Anche in uno studio di 464 pazienti con LBP, la presenza di “aree non segmentali/diffuse di indolenzimento alla palpazione” è stata identificata come uno dei 4 predittori-chiave di CS in LBP in distinzione a LBP neuropatica periferica e nocicettiva, anche se questi risultati devono essere interpretati alla luce delle limitazioni sopra citate.

La valutazione della distribuzione del dolore nei pazienti con LBP si basa su una discussione approfondita e sulla richiesta al paziente di completare un grafico del corpo (ad esempio, il disegno dei dolori di Margolis è un metodo affidabile nei pazienti con dolore cronico). Anche dopo una formazione supplementare, l’esame dei trigger point muscolari ha avuto un’affidabilità limitata per quanto riguarda la valutazione dei modelli di dolore riferito nei pazienti con LBP. Il disturbo nel disco lombare interno, il dolore nell’articolazione lombare e il dolore sacroiliaco hanno ciascuno una distribuzione locale (non diffusa) del dolore. Una LBP mediale aumenta la probabilità di un disturbo del disco lombare interno e riduce la probabilità di una sintomatologia dolorifica dell’articolazione lombare o di un dolore dell’articolazione sacro-iliaca, mentre una LBP isolata paramidale aumenta la probabilità di una sintomatologia dolorifica dell’articolazione lombare o un dolore sacro-iliaco, ma riduce leggermente il rischio di un disturbo del disco lombare interno. Tuttavia, i dischi intervertebrali lombari sono in grado di generare un dolore a livello delle gambe che si estende fin sotto il ginocchio; il modello di dolore nasce prossimalmente e progredisce distalmente. La disfunzione dell’articolazione sacro-iliaca genera una superficie di iperestesia a livello della natica che si estende circa 10 cm caudalmente e 3 cm lateralmente dalla spina iliaca superiore posteriore, e questo permette di diagnosticare con elevata certezza questa disfunzione nei pazienti. Infine, si raccomanda di usare i classici test di movimento (ad esempio, flessione ed estensione lombare) per valutare se la distribuzione del dolore cambia in risposta ai movimenti lombari o al carico articolare. Pazienti con LBP con CS in genere presentano una risposta incoerente dolorifica ai movimenti lombari o al carico articolare.

Secondo il metodo di classificazione proposto di recente, se si esclude LBP neuropatica e i criteri 1 e 2 sono entrambi soddisfatti, si può classificare LBP come prevalentemente da CS. Nel caso in cui LBP neuropatica sia esclusa, e solo il primo criterio (LBP non proporzionata), ma non il secondo, è soddisfatto, è necessario valutare anche il criterio 3 (Fig. 2).

Criterio 3: Ipersensibilità non legata al sistema muscolo-scheletrico 

LBP con CS può riflettere molto più di una ipersensibilità generalizzata al dolore: può essere caratterizzat0 da un aumento della responsività ad una varietà di stimoli, tra cui, ma non solo, la pressione meccanica. Per esempio, i pazienti con LBP possono presentare un’alterata sensibilità al freddo o al calore. Uno studio ha mostrato che i pazienti con LBP cronica presentano un’iperalgesia al freddo non solo localizzata (area primaria di dolore) ma anche generalizzata (in un’area anatomicamente distante dall’area primaria di dolore, esempio l’avambraccio). Questa manifestazione sembra essere assente nei pazienti con LBP acuto. Un altro studio ha riportato che i pazienti con dolore spinale con una sensibilità termica e all’elevata pressione meccanica presentavano un esito clinico per l’intensità del dolore peggiore. Questo risultato sostiene l’importanza clinica dell’ipereccitabilità sensoriale nei pazienti con LBP.

In linea con questo, è importante ricordare che la ricerca ha reso noto che l’uso di oppioidi a lungo termine può diminuire la sensibilità termica, ma non quella dolorifica nei pazienti con LBP, e che il genere, le credenze per evitare la paura e l’accentuazione del dolore sono associati alla sensibilità dolorifica termica nei pazienti con LBP cronico. Anche una recente revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi hanno dimostrato che l’ipersensibilità sensoriale non sembra giocare un ruolo importante nel dolore e nella disabilità riportati dai pazienti con LBP. Nell’insieme, è attualmente poco chiaro quale sia il valore esatto dell’iperalgesia al freddo e al caldo nei pazienti con LBP, ma la sua presenza indicherebbe una CS.

Dato che nella CS è presente una iperresponsività complessiva dei neuroni del sistema nervoso centrale, essa può spiegare l’alterata sensibilità a molti stimoli ambientali (luce, freddo/caldo, suono/rumore, clima, stress, cibo) o addirittura chimici (odori, pesticidi, farmaci), caratteristica dei soggetti con LBP con CS. Le condizioni meteorologiche non spiegano LBP acuto, ma i risultati della ricerca indicano che i cambiamenti climatici potrebbero avere un ruolo importante nella fluttuazione del dolore tra gli individui che sperimentano un dolore muscolo-scheletrico, compresi quelli con LBP.

Per valutare l’ipersensibilità sensoriale nei pazienti con LBP, i medici possono utilizzare test sensoriali quantitativi (QST). L’attrezzatura necessaria è disponibile in molti centri specializzati nel dolore. Tuttavia, una recente revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi hanno concluso che la soglia del dolore ottenuto con QST non è un indicatore adatto di CS per i pazienti con dolore vertebrale. Sono disponibili molti protocolli QST ma richiedono ulteriori studi e il loro più ampio utilizzo è ostacolato dai costi, dalla complessità e dal fatto che richiedono lunghi tempi di attuazione.

Però, altre opzioni meno costose e più rapide sono disponibili per la pratica clinica di routine. In primo luogo, i medici possono indagare se i pazienti con LBP con sospetto di CS hanno sperimentato una nuova ipersensibilità anche a luce, suoni, odori, e sensazioni di caldo o freddo. Tuttavia, non esistono al momento attuale studi che validino questa metodica. Una seconda opzione più valida sembra essere la parte A del Test di sensibilizzazione centrale (Central Sensitization Inventory, CSI) (86), che valuta i sintomi più comuni a CS, con punteggi totali che vanno da 0 a 100 e un punteggio di cut-off consigliato e validato di 40. Un numero crescente di studi supporta la validità della metodica di CSI per la valutazione di segni e sintomi di CS riferiti dai pazienti con dolore cronico. Il cut-off a 40 punti permette di identificare correttamente CS nei pazienti con dolore in oltre l’82% dei casi, ma la possibilità di falsi positivi è relativamente elevata, e questo supporta l’opinione degli autori di questo studio di associare questa metodica con un altro esame più completo per l’identificazione della prevalenza di CS nei casi di LBP.

Discussione

I criteri di classificazione qui presentati si applicano ai criteri di classificazione clinici recentemente stabiliti per il dolore da CS nella popolazione con LBP. I criteri di classificazione del dolore da CS sono basati su un insieme di evidenze ottenute da documenti originali di ricerca, interpretati da 18 esperti del dolore provenienti da 7 diversi paesi. L’applicazione dei criteri di classificazione ai pazienti con LBP, come presentato in questo studio, è comprovata dai risultati di un sondaggio Delphi, uno studio su un ampio gruppo di pazienti con LBP (n = 464), studi di convalida di CSI (compresa la capacità di discriminare tra pazienti con dolore da CS e non da CS), così come diversi risultati da ricerche nel campo di LBP che fanno da cornice a questo lavoro (vedi i riferimenti inclusi nel presente testo). Tuttavia, l’algoritmo di classificazione per differenziare LBP prevalentemente neuropatico, nocicettivo o da CS richiede una validazione nella pratica clinica, tra cui la valutazione della sua applicabilità clinica. Inoltre, l’algoritmo di classificazione attualmente manca di criteri “oggettivi”, e ci sono poche prove (semi) oggettive a favore di un biomarker obiettivo LBP da CS (i risultati da QST non sono raccomandabili per stabilire CS nei pazienti con dolore spinale).

I sistemi di classificazione per LBP cronico sono stati criticati in quanto non considerano le dimensioni multiple e interattive (dimensioni psicologiche o di movimento) coinvolte nel vissuto delle persone affette da LBP. Data la varietà dei sistemi di classificazione attualmente disponibili per LBP, si potrebbe sostenere che l’ultima cosa di cui c’è bisogno è di altri criteri. Però, il sistema di classificazione qui presentato per differenziare LBP neuropatico, nocicettivo e da CS si basa sul sistema di “classificazione basato sul meccanismo dolorifico” per LBP e sui criteri di classificazione per il dolore da CS. A questo si dovrebbero aggiungere i sistemi di classificazione per LBP attualmente disponibili, in quanto è focalizzato esclusivamente sul meccanismo dolorifico. Per esempio, nei pazienti classificati come aventi LBP nocicettivo, sono necessari ulteriori sottogruppi sulla base dei risultati dell’imaging, delle disfunzioni del movimento, e dei fattori psicosociali o contestuali dovranno per migliorare la terapia gli esiti. I medici non devono diventare sostenitori fanatici di un unico sistema di classificazione per LBP (compreso quello presentato in questo documento), ma includere nella loro ragionamento clinico le molteplici dimensioni di LBP (incluso il meccanismo dolorifico), al fine di valutare e trattare al meglio i pazienti con LBP.

Si potrebbe prendere in considerazione la presenza di caratteristiche disadattive psicologiche come predittori di LBP da CS, come è stato suggerito dallo studio di Smart et al. Infatti, la “sensibilizzazione emozionale cognitiva” si riferisce alla modulazione del pattern discendente di facilitazione/inibizione del dolore gestito a livello neuronale da parte di fattori come l’ipervigilanza dolorifica, l’ansia, la depressione, il catastrofismo, le credenze di malattia, e la somatizzazione. Ci sono evidenze cliniche significative riguardo il ruolo di tali caratteristiche psicologiche in LBP, ma anche in LBP nocicettivo e neuropatico, suggerendo che non ci sia una chiara discriminazione tra questi 3 tipi di dolore nei soggetti con LBP. Questo ha senso se si considera il fatto che il dolore origina nel cervello, indipendentemente dalla sua natura (ossia, nocicettivo, neuropatico, o da CS). Il dolore in genere implica l’attivazione nel cervello di un circuito conosciuto come la (neuro) matrice del dolore e coinvolge regioni cerebrali responsabili dell’elaborazione cognitiva, emotiva e affettiva degli input sensoriali (ossia, amigdala, corteccia prefrontale, corteccia cingolata anteriore, insula ecc). Tuttavia, si raccomanda di includere una valutazione completa psicologica ad ogni paziente con LBP, a prescindere dalla natura meccanicistica del dolore. Questo è importante per l’identificazione di adeguati obiettivi terapeutici, e occorre includere la valutazione delle caratteristiche psicologiche disadattive e del comportamento in malattia. Il punteggio Waddell, composto da 8 segni comportamentali o non biologici necessari per valutare il comportamento in malattia nei pazienti con LBP, è uno strumento affidabile, costruito in maniera valida e soddisfacente. Gli studi che esaminano come il punteggio Waddell varia tra i pazienti con LBP neuropatico, da CS e nocicettivo sembrano accreditarlo.

Un passo oltre in questo discorso è l’opzione di includere un quarto tipo di dolore per la classificazione dei pazienti con LBP, ossia il dolore prevalentemente psicogeno. Questa quarta tipologia di dolore può includere anche altri dolori diversi dalla lombalgia. Per identificare un LBP prevalentemente psicogeno nella pratica clinica, i medici devono escludere le opzioni di dolore prevalentemente nocicettivo, neuropatico, o da CS. Se nessuno di questi 3 tipi di dolore sembra dominare il quadro clinico del paziente e il paziente presenta un punteggio Waddell elevato o altre evidenze oggettive di caratteristiche psicologiche disadattive e di comportamento in malattia (ad esempio, esagerazione del dolore combinata all’ipervigilanza dolorifica, pensieri depressivi, e atteggiamenti disadattivi al dolore come il comportamento di evitamento), la classificazione in LBP prevalentemente psicogeno potrebbe essere giustificato.

Anche se soddisfano i criteri per classificare il dolore come dolore da CS, i pazienti con LBP possono presentare una (rilevante) nocicezione, ciò implica che i meccanismi centrali stanno dominando il quadro clinico rispetto a fattori (lombari) periferici. I pazienti classificati come aventi LBP da CS richiedono un trattamento specifico che mira ai meccanismi alla base dell’ipereccitabilità del sistema nervoso centrale e non trattamenti mirati alla colonna lombare. Diverse sono le strategie di trattamento che hanno come obiettivo specifici meccanismi fisiopatologici coinvolti nel dolore da CS; ossia, sono in grado, almeno teoricamente, di desensibilizzare il sistema nervoso centrale. Questi trattamenti comprendono opzioni farmacologiche, elettroterapia mirata al cervello (stimolazione transcranica magnetica), esercizio fisico, gestione dello stress o neurofeedback training, terapia comportamentale cognitiva, realtà virtuale, stimolazione transcutanea elettrica del nervo, terapia di stimolazione elettrica cranica, approfondimento della neuroscienza del dolore. Alcuni dei trattamenti qui elencati, tra cui la terapia fisica e l’elettroterapia, hanno effetti sia periferici che centrali.

La maggior parte delle opzioni di trattamento bersagliano il cervello (approccio dall’alto al basso) invece di un input nocicettivo periferico (approccio dal basso all’alto). Questo sembra essere una scelta razionale, soprattutto se si considera CS come la caratteristica dominante nei pazienti con LBP. Tuttavia, il quadro clinico dei pazienti con LBP presenta spesso evidenze di alcuni input nocicettivi periferici associate a evidenze di CS. In questi casi ci si chiede se un trattamento efficace degli input periferici possa ridurre (o addirittura risolvere) anche la CS. Dalla letteratura disponibile si conclude che solo limitate evidenze su popolazioni selezionate con dolore cronico supportano queste strategie di trattamento che eliminano l’input nocicettivo periferico per curare efficacemente il dolore da CS. Quindi, il trattamento del dolore prevalentemente da CS (compreso LBP da CS), deve attaccare la corteccia cerebrale (strategia dall’alto al basso). Tuttavia, questa conclusione non si basa su studi che trattano pazienti con LBP, quindi sono necessari ulteriori studi in questa direzione.

Commento

L’articolo è di grande interesse perché va a ricercare tutte le possibili cause di un dolore lombare cronico.

Le conclusioni sono comunque ancora non dirimenti: la lombalgia cronica è una patologia multifattoriale che presenta gravi difficoltà nella diagnosi e cura.

Importanza per la medicina generale

La medicina generale nel processo di cura di un dolore lombare acuto deve essere in grado, prima di tutto, di escludere i red flags e in secondo luogo di differenziare un dolore di origine nocicettivo, neuropatico o misto utilizzando gli  strumenti dello studio Compass (Progetto SIMG sulla valutazione e gestione del dolore cronico nella medicina generale).

Tempo e spazio va dato alla visita e all’ascolto del paziente; la terapia deve conseguentemente seguire la regola della ricerca del PAIN Generator.

Solo in questo modo la medicina generale sarà in grado di ridurre al minimo il numero di pazienti affetti da dolore lombare cronico con componenti bio-psico-sociali, patologia di difficile cura e che necessita di una equipe di operatori per essere affrontata in tutti i suoi aspetti.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 22 marzo 2016
Articolo originariamente inserito il: 16 marzo 2016
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