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OTT
2017
Area Dolore – Cure Palliative

Lombalgia acuta, subacuta e cronica: linee guida per trattamenti non invasivi dall’American College of Physicians [Numero 122. Ottobre 2017]


Titolo originale: Noninvasive Treaments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians
Autori: K Amir Qaseem, Timothy J. Wilt, Robert M. McLean, Mary Ann Forciea, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians ,USA
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Ann Intern Med.2017 4 aprile; 166 (7
Recensione a cura di: Gabriella Pesolillo
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Introduzione

La lombalgia è, negli Stati Uniti come in Italia, uno dei motivi più frequenti per cui i pazienti si rivolgono al medico di Medicina Generale. I costi sono molto elevati, quelli diretti per assistenza sanitaria e indiretti per assenza dal lavoro o ridotta produttività. L’American College of Physicians ha sviluppato queste linee guida per presentare le evidenze relative ai trattamenti non invasivi per la lombalgia acuta, subacuta e cronica, e per fornire raccomandazioni in proposito.

La lombalgia viene spesso classificata e trattata in base alla durata dei sintomi, alla potenziale eziologia, alla presenza o assenza di sintomi radicolari, e alle corrispondenti anomalie anatomiche o radiografiche. Solitamente, la lombalgia si definisce “acuta” se dura da meno di 4 settimane, “subacuta” se dura tra 4 e 12 settimane, e “cronica” se il dolore persiste da più di 12 settimane. La lombalgia radicolare (lombosciatalgia), invece, comporta dolore agli arti inferiori, parestesie e/o deficit di forza ed è il risultato di un interessamento delle radici nervose. Al momento attuale, sono molti i trattamenti non invasivi disponibili per la sciatalgia e la lombosciatalgia, sia farmacologici che non.

Lo scopo delle linee guida presentate è di fornire una guida sull’efficacia e la sicurezza di trattamenti non invasivi per la lombalgia e la lombosciatalgia acute, subacute e croniche nel setting della Medicina Generale. Le raccomandazioni si basano su 2 revisioni preliminari delle evidenze ed una revisione sistematica supportata dall’AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). I revisori hanno analizzato diversi database cercando studi pubblicati in lingua inglese da gennaio 2008 ad aprile 2015, e poi aggiornato la ricerca fino a novembre 2016. Gli studi pubblicati prima del 2007 sono stati identificati usando le revisioni sistematiche dell’APS (American Pain Society). I revisori hanno combinato i dati raccolti utilizzando, quando possibile, la tecnica della meta-analisi e hanno valutato il rischio di bias e la qualità degli studi seguendo metodologie prestabilite.

La popolazione studiata era composta da adulti (>18 anni) con lombalgia o lombosciatalgia acuta, subacuta o cronica, e stenosi sintomatica del canale lombare. I revisori hanno valutato tutti i trattamenti farmacologici (paracetamolo, FANS, oppioidi, miorilassanti, benzodiazepine, antidepressivi, antiepilettici, cortisonici sistemici) e non farmacologici (terapie psicologiche, riabilitazione multidisciplinare, manipolazioni spinali, agopuntura, massaggi, esercizi e terapie di rilassamento di diversi tipi). Gli esiti valutati hanno incluso: riduzione o scomparsa del dolore, miglioramento della funzionalità globale e specifica per il rachide, miglioramento della qualità di vita in relazione alla salute, numero di episodi di lombalgia o tempo intercorso tra gli episodi, soddisfazione del paziente, ed effetti avversi.

A seguire, un riassunto di danni e benefici derivanti dai diversi tipi di trattamenti non invasivi per la lombalgia, e le raccomandazioni elaborate dai revisori.

BENEFICI per la LOMBALGIA ACUTA

Trattamenti farmacologici

  • FANS: miglioramento del dolore e della funzione (effetto modesto)
  • Miorilassanti: miglioramento del dolore (effetto modesto)

Trattamenti non farmacologici

  • Fasce riscaldanti: miglioramento del dolore e della funzione (effetto moderato)
  • Massaggi: miglioramento del dolore e della funzione (ad una ma non 5 settimane) (effetto da modesto a moderato)
  • Agopuntura: miglioramento del dolore (effetto modesto)
  • Manipolazione spinale: miglioramento della funzione (effetto modesto)

BENEFICI per la LOMBALGIA CRONICA

Trattamenti farmacologici

  • FANS: miglioramento del dolore (effetto da modesto a moderato) e della funzione (effetto da nullo a modesto)
  • Oppioidi: miglioramento del dolore e della funzione (effetto modesto)
  • Duloxetina: miglioramento del dolore e della funzione (effetto modesto)

Trattamenti non farmacologici

  • Esercizio: miglioramento del dolore e della funzione (effetto modesto)
  • Esercizi di controllo motorio: miglioramento del dolore (effetto moderato) e della funzione (effetto modesto)
  • Tai chi: miglioramento del dolore (effetto moderato) e della funzione (effetto modesto)
  • Esercizi di mindfulness: miglioramento del dolore e della funzione (effetto modesto)
  • Yoga: miglioramento del dolore e della funzione (effetto da modesto a moderato, a seconda del comparator)
  • Rilassamento muscolare: miglioramento del dolore e della funzione (effetto moderato)
  • Riabilitazione multidisciplinare: miglioramento del dolore (effetto moderato) e della funzione (effetto da nullo a moderato, a seconda del comparator)
  • Laserterapia: miglioramento del dolore e della funzione (effetto modesto)
  • Biofeedback: miglioramento del dolore (effetto moderato)
  • Terapia cognitivo-comportamentale: miglioramento del dolore (effetto moderato)
  • Manipolazioni spinali: miglioramento del dolore (effetto modesto)

BENEFICI per la LOMBOSCIATALGIA

  • Esercizio fisico: miglioramento del dolore e della funzione (effetto modesto)

DANNI (in generale poco riportati) dei trattamenti FARMACOLOGICI:

  • FANS: maggiori effetti collaterali rispetto a placebo o paracetamolo (Coxibs hanno un minor rischio di effetti collaterali rispetto ai FANS tradizionali)
  • Oppioidi: nausea, capogiri, stipsi, vomito, sonnolenza, secchezza delle fauci
  • Miorilassanti: rischio aumentato di effetti avversi di qualsiasi tipo e in particolare sul SNC (specie sedazione)
  • Benzodiazepine: sonnolenza, affaticamento, sbandamenti
  • Antidepressivi: rischio aumentato di effetti collaterali

DANNI dei trattamenti NON FARMACOLOGICI

  • Poco riportati, ma in generale non è stato rilevato un aumentato rischio di effetti collaterali

RACCOMANDAZIONE n.1: siccome molti pazienti con lombalgia acuta o subacuta migliorano con il passare del tempo anche senza terapia, medici e pazienti dovrebbero selezionare trattamenti non farmacologici con calore di superficie (evidenze di qualità moderata), massaggi, agopuntura, o manipolazioni spinali (evidenze di qualità modesta). Qualora si volesse scegliere un trattamento farmacologico, medici e pazienti dovrebbero selezionare farmaci antinfiammatori non steroidei o miorilassanti (evidenze di qualità moderata). (Grado della raccomandazione: forte)

RACCOMANDAZIONE n.2: per i pazienti affetti da lombalgia cronica, medici e pazienti dovrebbero inizialmente selezionare trattamenti non farmacologici come esercizio fisico, riabilitazione multidisciplinare, agopuntura, mindfulness (evidenze di qualità moderata), tai chi, yoga, tecniche di rilassamento, biofeedback, terapia laser, terapia cognitivo-comportamentale o manipolazione spinale (evidenze di qualità modesta). (Grado della raccomandazione: forte)

RACCOMANDAZIONE n.3: nei pazienti con lombalgia cronica che hanno risposto in modo inadeguato ai trattamenti non farmacologici, medici e pazienti dovrebbero considerare i trattamenti farmacologici con farmaci antinfiammatori non steroidei come prima linea, o tramadolo o duloxetina come seconda linea. I medici dovrebbero considerare gli oppioidi come opzione valida solo in quei pazienti che non hanno risposto ai suddetti trattamenti e solo se i potenziali benefici superano i rischi dei singoli pazienti e dopo una discussione con i pazienti dei rischi noti e dei benefici reali. (Grado della raccomandazione: debole, basata su evidenze di qualità moderata)

Gli autori delle linee guida concludono dicendo che i medici dovrebbero rassicurare i pazienti del fatto che la lombalgia acuta o subacuta solitamente migliora nel tempo, indipendentemente dal trattamento. Per questo motivo, i medici dovrebbero evitare di prescrivere trattamenti costosi e potenzialmente dannosi per tali pazienti, e nello specifico gli analgesici oppioidi.

Rilevanza per la Medicina Generale e commento

come detto all’inizio, la lombalgia è un problema rilevante per il MMG e la sua gestione è resa ancora più controversa dalle aspettative di guarigione immediata spesso richiesta dai pazienti. Caratteristica molto interessante che emerge dalle linee guida è la presenza costante delle decisioni condivise. È interessante immaginare quanto sia fondamentale nel caso della lombalgia spiegare al paziente la storia naturale della malattia e quanto siano deboli le evidenze a favore di trattamenti farmacologici frequentemente pretesi dagli stessi. E qui entra in gioco l’altro elemento piuttosto innovativo di queste linee guida: la necessità di educare il paziente e contribuire alla sua formazione come esperto della sua stessa malattia, e in grado di scegliere, insieme al medico, il trattamento migliore per la gestione a lungo termine della sua condizione.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 20 ottobre 2017
Articolo originariamente inserito il: 20 ottobre 2017
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