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MAG
2016
Area Dolore – Cure Palliative

La sedazione con farmaci palliativi per malati terminali. [Numero 107. Maggio 2016]


Titolo originale: Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults (Review)
Autori: Elaine M Beller, Mieke L van Driel, Leanne McGregor, Shani Truong, Geoffrey Mitchell
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; New, published in Issue 1, 2015.
Recensione a cura di: Andrea Salvetti trad: Francesca Salvetti
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)

Sintesi

I malati terminali possono avere una varietà di sintomi di fine vita, tra cui delirio, agitazione, ansia, insonnia, dispnea, dolore, vomito e stress psicologico e fisico. Nella fase terminale della vita questi sintomi possono diventare refrattari e impossibili da tenere sotto controllo con le terapie palliative specifiche per questi sintomi. Per dare sollievo a questi sintomi refrattari una potenziale soluzione è la terapia palliativa sedativa. Nei malati terminali la sedazione ha lo scopo di dare sollievo dai sintomi refrattari, impossibili da controllare con altri metodi. Farmaci sedativi, come le benzodiazepine, possono controllare il livello di sedazione e il suo effetto è reversibile.

Obiettivi: Analizzare i benefici della sedazione farmacologica palliativa in relazione alla qualità della vita, alla sopravvivenza e ai sintomi refrattari su malati adulti terminali durante i loro ultimi giorni di vita.

Metodi di ricerca: Abbiamo analizzato il Registro Centrale Cochrane dei trials controllati (CENTRAL; 2014, Issue 11), MEDLINE (1946 fino al Novembre 2014), e EMBASE (1974 fino al Dicembre 2014), usando termini di ricerca riguardanti nomi e classi dei farmaci sedativi, degli stadi di malattia e il disegno dello studio.

Criterio di selezione: Vengono inclusi trials randomizzati controllati (RCT), quasi-RCT, non-RCT e studi osservazionali con outcomes quantitativi. Sono esclusi gli studi solo qualitativi o senza paragoni.

Raccolta dei dati e analisi: Due autori dell’articolo hanno separatamente selezionato titoli, abstract e testi di studi potenzialmente idonei. Due autori dell’articolo hanno separatamente estratto i dati usando modelli standard. Un terzo autore ha fatto da arbitro in entrambi i casi. Non abbiamo portato avanti una meta-analisi a causa dell’insufficienza dei dati per mettere insieme tutti i risultati; infine abbiamo riportato i risultati.

Risultati principali: Le ricerche sono il risultato di 14 studi, i quali hanno coinvolto 4.167 adulti, 1.137 dei quali avevano ricevuto la sedazione palliativa. Più del 95% delle persone avevano il cancro. Nessuno studio è stato fatto a random. Tutti erano una serie di casi consecutivi, solo 3 avevano una raccolta dati prospettici. Il margine di errore era alto, a causa della mancanza di random. Nessuno studio misurava però la qualità della vita o il benessere dei partecipanti, che rappresentava il principale risultato di questo studio. Cinque studi misuravano il controllo dei sintomi, usando 4 differenti metodi, che non era possibile univocarli. Dai risultati emerge che, oltre alla sedazione, al delirio e alla dispnea, dei malati terminali ci sono altri sintomi problematici. Il controllo degli altri sintomi sembra essere simile tra i pazienti sedati e quelli no. Solo uno studio ha analizzato gli effetti collaterali dei farmaci sedativi e non ha trovato niente di rilevante. 4 dei 70 partecipanti hanno avuto delirio indotto dai farmaci. Lo studio non ha evidenziato problemi di soffocamento. 13 studi hanno analizzato il tempo di sopravvivenza dal momento del ricovero o della diagnosi fino alla morte e nessuno di essi ha dimostrato differenze statistiche sostanziali tra pazienti sedati e non.

Conclusioni: non é abbastanza evidente l’efficacia della sedazione palliativa sulla qualità di vita delle persone e il controllo dei sintomi.  É emerso invece che la sedazione palliativa non accelera la morte, questa è stata solo una preoccupazione di medici e famiglie nella prescrizione di questo trattamento. Questo risultato però emerge da una scarsa qualità degli studi, perciò deve essere interpretato con cura. Sono necessari ulteriori studi che misurino specificatamente l’efficacia e la qualità della vita nei pazienti sedati, comparati con i non sedati, e quantifichi gli effetti collaterali.

Testo

Descrizione della condizione

I malati terminali possono avere una varietà di sintomi di fine vita. Possono includere confusione (delirio), ansia, insonnia, insufficienza respiratoria (dispnea), dolore, vomito e stress. I farmaci che alterano la coscienza (sedativi) possono alleviare questi sintomi. La cura con i sedativi può variare in termini di livelli di sedazione (debole, medio, forte) e durata (intermittente o continuo).

In alcuni malati terminali, l’insonnia si manifesta con un delirio agitato negli ultimi giorni di vita. Lo studio SUPPORT (Studio per la comprensione delle prognosi e delle preferenze per outcomes e rischi dei trattamenti) indica che negli ultimi 3 giorni di vita l’80% dei pazienti che muoiono in ospedale sono affetti dalla sindrome da fatigue, il 50% da grave dispnea e il 40% da sintomatologia dolorosa severa. In un altro studio, i sintomi presi maggiormente in considerazione sono fatigue, dispnea, bocca secca e dolore. In altri studi vengono presi in considerazione sintomi quali difficoltà respiratoria, eccesso di secrezioni respiratorie, agitazione, ansia, stipsi, nausea e vomito, anoressia, incontinenza, piaghe e insonnia.

Nella fase terminale della vita (quando la malattia è progressiva, ad uno stadio avanzato, incurabile e la morte è imminente), questi sintomi possono diventare refrattari, impossibili da controllare con le classiche terapie palliative. Una potenziale soluzione è quella della sedazione terminale per alleviare questi sintomi refrattari.

Descrizione dell’intervento

La terapia della sedazione palliativa è stata descritta come “uso di medicinali sedativi per alleviare le sofferenze dai sintomi refrattari tramite una riduzione della coscienza del paziente”.

I medicinali usati per la sedazione palliativa includono le benzodiazepine (midazolam e clonazepam), antipsicotici, oppioidi e ipnotici. Possono essere somministrati per via endovenosa o sottocutanea.

I farmaci sedativi come le benzodiazepine possono mantenere il livello desiderato di sedazione e potenzialmente anche il livello di controllo dei sintomi; il livello di sedazione può essere facilmente mantenuto e il suo effetto è reversibile.

Ci sono teorie che sostengono che questa terapia accelera la morte intenzionalmente ed è quindi simile ad una eutanasia o morte accompagnata: sono necessari ulteriori studi per confutare questa teoria.

Perché è importante realizzare questo tipo di ricerca

Ci sono articoli su Cochrane che analizzano nel particolare alcuni sintomi, ad esempio la difficoltà respiratoria, l’uso degli oppiodi per le difficoltà respiratorie, terapie con medicinali per il delirio, l’uso delle benzodiazepine e farmaci similari per l’insonnia, l’ansia e un articolo dedicato al propofol per la sedazione terminale. Il focus della nostra ricerca è la sopravvivenza e il nostro obiettivo è mettere assieme le scarse informazioni sui farmaci usati per tutti i sintomi presenti nelle ultime fasi della vita, distinguendo dalle classiche terapie palliative.

Obiettivi

Analizzare i benefici della sedazione farmacologica sulla qualità della vita, sulla sopravvivenza e sul controllo dei sintomi refrattari nei malati adulti terminali negli ultimi giorni di vita.

Outcomes primario

1. La qualità della vita e il benessere dei malati. In genere è misurato da un esterno (medico, infermiere,…), ma a volte dal paziente stesso in momenti di lucidità. Il termine “qualità della vita” è stato utilizzato per rappresentare tutti gli aspetti concernenti la fase ultima della vita. Ciò include pace, comfort, soddisfazione delle cure e un adeguato controllo dei sintomi.

È stata utilizzata una scala di valutazione standard (SMD).

Outcomes secondari

1. Controllo dei sintomi specifici

2. Durata del controllo dei sintomi

3. Tempo di controllo dei sintomi

4. Effetti collaterali della terapia

5. Durata delle terapie usuali

6. Tempo della morte

7. Soddisfazione delle terapie

Risultati della ricerca

Studi inclusi: 

Tutti i 14 studi confrontano un gruppo di persone che ha ricevuto la sedazione palliativa con un altro gruppo di controllo a cui non è stato somministrato questo tipo di trattamento.

I 14 studi includono 4167 adulti, di cui 1137 ha ricevuto la sedazione palliativa. Più del 95% dei pazienti era affetto da cancro. In 7 studi il setting era un hospice, in 5 studi era un reparto di cure palliative, in 3 studi era un reparto ospedaliero di oncologia, in 2 studi il paziente era seguito da una cura domiciliare palliativa di base. 3 studi erano coinvolti più setting: casa e hospice, hospice e reparto di cure palliative, reparto ospedaliero e hospice.

In tutti gli studi veniva usato il midazolam per la sedazione palliativa, oltre a questo aloperidolo (in 8 studi) e clorpromazina (in 5 studi). Una piccola proporzione dei pazienti riceveva solo oppioidi (morfina, fentanyl, metadone) o propofol o benzodiazepine (lorazepam, diazepam, clonazepam, flunitrazepam, levomepromazine/ mathotrimeprazime), antistaminici (prometazina e clorfenamina), fenobarbital, scopolamina o chetamina.

9 studi riportano un range di durata della sedazione dall’inizio della somministrazione alla morte da 19 ore a 3-4 giorni. (vedi tabella)

Risultati degli interventi

Outcomes primario: Nessuno studio ha analizzato la qualità della vita o il benessere dei malati terminali nelle fasi ultime di vita

Outcomes secondari: . (vedi tabella) e link  testo originale

Commento del revisore   Importanza per la medicina generale

Negli ultimi giorni di vita è frequente la comparsa di sintomi quali agitazione, ansia, irrequietezza, dispnea, dolore, vomito, disagio psicologico e fisico, spesso refrattari ai comuni sintomatici.

La terapia della sedazione palliativa è una potenziale soluzione per fornire sollievo.

Le ricerche sin qui condotte dimostrano che ci sono farmaci (ad esempio alcune benzodiazepine) in grado di determinare un discreto livello di sedazione, che può essere tenuto facilmente sotto controllo e con un effetto reversibile.

A seguito dello studio, è stato riscontrato che non vi è nessuna differenza statisticamente significativa tra pazienti sedati e non sedati circa il tempo di sopravvivenza. Nonostante la sedazione palliativa terminale non sia ancora in grado di controllare in modo ottimale sintomi molto fastidiosi, quali delirio e dispnea, essa rappresenta un approccio terapeutico  migliorativo in termini di qualità di vita e benessere dei malati terminali e dei familiari.

Tuttavia sono necessari ulteriori studi per valutare sia questo indicatore che gli eventuali effetti collaterali dei farmaci usati.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 20 maggio 2016
Articolo originariamente inserito il: 19 maggio 2016
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