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GEN
2013
[TVP] La gestione della trombosi venosa profonda in Medicina Generale (2008)

La gestione della trombosi venosa profonda in Medicina Generale


Le dimensioni del problema
La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori è la più frequente espressione di trombosi venosa e l’embolia polmonare (EP) ne è la conseguenza più temibile, spesso mortale. In totale (casi intra- ed extraospedalieri) si stima che l’incidenza del tromboembolismo venoso (TVP + EP) sia di 117 casi/100.000; la mortalità dell’EP è elevata, raggiungendo il 15% entro i tre mesi dall’evento acuto (in un quarto dei casi si manifesta come morte improvvisa) 1. Un’importante complicanza della TVP è la sindrome post-trombotica, che può causare dolori ed edema persistente a carico dell’arto. Il tromboembolismo venoso ricorre in media nel 20% circa dei casi nei 5 anni successivi all’evento acuto, ma questa percentuale varia notevolmente in base alla presenza di fattori di rischio per le recidive (vedi paragrafo successivo). L’incidenza nell’ambito della Medicina Generale, secondo i dati estratti da un importante database britannico, è di 74,5 casi per 100.000 2. Questo dato è molto simile a quello rilevato analizzando il Database Health Search: 84 casi per 100.000. L’incidenza aumenta con l’età, come evidenziato nella Figura 1, passando da un minimo di 11 casi per 100.000 tra i 20 e i 29 anni, ai 263 casi per 100.000 tra gli 80 e gli 89 anni. Per ogni fascia d’età l’incidenza risulta superiore nel sesso femminile.

Figura 1. Incidenza di TVP per fasce d’età (anno 2004, dati Health Search).

Diagnosi
Come si può desumere dai dati sopra riportati, un Medico di Medicina Generale (MMG) con 1500 pazienti avrà in media ogni anno un caso o due di TVP (extraospedaliera) confermata da esami strumentali, ma il fondato sospetto di TVP si porrà più frequentemente, almeno 6-10 volte all’anno. Nell’ambito della Medicina Generale il problema non è solitamente giungere ad una diagnosi di certezza, cosa che, come vedremo dopo, richiede accertamenti non disponibili nell’ambito delle cure primarie, ma di selezionare i pazienti da inviare con urgenza in ospedale per eseguire gli accertamenti stessi. Esistono però importanti eccezioni, rappresentate da pazienti molto compromessi e difficilmente trasportabili in cui può essere necessario basarsi solo sugli elementi clinici per decidere se iniziare o meno una terapia anche in assenza di conferme strumentali. Le linee guida (LG) 3 raccomandano di utilizzare strumenti validati per stimare la probabilità di TVP e, quindi, la necessità di ulteriori test diagnostici; il livello di probabilità pre-test, come sempre, deve essere poi integrato nell’interpretazione dei test stessi. Lo strumento proposto da Wells (Tab. I) è stato validato e viene frequentemente utilizzato per stabilire la probabilità “pre-test” di TVP; le sue capacità predittive sono migliori nei soggetti giovani, senza comorbilità e senza precedenti episodi di TVP e, per questo motivo, il medico deve utilizzare il suo giudizio clinico in presenza di soggetti anziani con più patologie e con una maggior durata dei sintomi. Sfortunatamente sono proprio questi i casi più frequenti in Medicina Generale. Per questo motivo sono stati sviluppati altri modelli predittivi, proprio nell’ambito delle cure primarie 4; purtroppo l’inclusione nel modello della determinazione del D-dimero ne rende impossibile l’utilizzo nella pratica quotidiana del MMG italiano, che non dispone di questo test in ambulatorio/al domicilio.

Tabella I. Stima delle probabilità pre-test di TVP second Wells (da Wells et al., 2000, mod.) 5.

Le stesse LG affermano che in caso di bassa probabilità di TVP (punteggio Wells < 1) un test (alta sensibilità) per D-dimero ha un valore predittivo negativo sufficientemente elevato per non richiedere ulteriori test strumentali. Attualmente sia il test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), anche con la sua variante quantitativa rapida, sia il metodo avanzato turbidimetrico sono adeguati (sensibilità dal 96 al 100%). L’uso dell’ecografia (con la manovra di compressione venosa profonda) è raccomandato nei soggetti con probabilità pre-test intermedia o elevata (punteggio Wells ≥ 1); la sensibilità di questo esame è minore quando la TVP è limitata al polpaccio, per cui la negatività del test non esclude con certezza la diagnosi in questi casi. Può essere quindi necessario ripetere nel tempo l’ecografia o ricorrere alla venografia; quest’ultimo esame è tutt’ora considerato il test definitivo per escludere una diagnosi di TVP e può essere necessario quando l’ecografia sia tecnicamente inadeguata o fornisca risultati non univoci. Una flow-chart di riferimento per la diagnosi di TVP è riportata nella Figura 2.

Figura 2. Algoritmo diagnostico (da ICSI, 2006, mod.) 6.

In realtà, dato che, come già detto, normalmente il test per D-dimero non è disponibile nell’ambito delle cure primarie, il momento decisionale per il MMG è rappresentato dall’invio o meno ad un centro ospedaliero per eseguire gli esami del caso, facendo quindi “entrare” il paziente nell’algoritmo diagnostico. È utile ricordare che, in caso di sospetto di TVP, l’ iter diagnostico deve essere rapido, per consentire un tempestivo inizio della terapia. Per questo motivo l’invio del paziente alle strutture di riferimento deve essere urgente; nel caso il completamento degli esami non sia possibile in tempi brevi è comunque opportuno iniziare la terapia con eparina a basso peso molecolare (EBPM), per sospenderla poi in caso di negatività degli esami (vedi dopo). Sarebbe auspicabile che, a livello locale, si concordassero le modalità di accesso agli esami in caso di sospetta TVP, stabilendo quali strutture rappresentino il riferimento e come accedervi anche nei diversi periodi dell’anno e del giorno (festivi, notturni, ecc).

Ricerca fattori di rischio per TVP
Una volta diagnosticata una TVP è necessario rivalutare la presenza di fattori di rischio, reversibili (es. allettamento transitorio) o irreversibili (es. allettamento permanente, neoplasia non guaribile, ecc.), in quanto ciò avrà rilevanza per stabilire la durata della terapia anticoagulante. Un problema può essere rappresentato dalla ricerca delle condizioni trombofiliche. Riportiamo qui le indicazioni fornite dalle LG per la Diagnosi e il Trattamento della Trombosi Venosa Profonda SIAPAV (Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare), SISET (Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi), SIDV-GIUV (Società Italiana di Diagnostica Vascolare), CIF (Collegio Italiano di Flebologia), sia per identificare i pazienti da sottoporre a screening per trombofilia (Tab. II), sia per la scelta degli esami da eseguire (Tab. III).

Tabella II. Situazioni nelle quali è indicato eseguire uno screening per trombofilia.

 

Tabella III. Test consigliabili per uno screening di trombofilia.

Terapia acuta 7 8
L’anticoagulazione è la terapia principale per la trombosi venosa profonda dell’arto inferiore; gli obiettivi sono la prevenzione dell’estensione del trombo e la prevenzione della recidiva precoce e/o tardiva della trombosi venosa e dell’embolia polmonare. L’inizio della terapia deve essere il più precoce possibile, così come l’effetto anticoagulante. Per questo motivo il primo farmaco da utilizzare è rappresentato dalle EBPM, che per le loro superiori caratteristiche farmacologiche (Tab. IV) e cliniche (minore mortalità e minori emorragie nel trattamento della TVP) hanno soppiantato le eparine non frazionate. Un altro farmaco utilizzabile per la terapia acuta della TVP è il fondaparinux anche se l’esperienza clinica nel trattamento domiciliare con questa molecola è ancora moderata. Contemporaneamente, raggiunta la certezza diagnostica, deve essere iniziata (a meno di controindicazioni maggiori) la terapia con anticoagulanti orali. Il solo utilizzo di antiaggreganti piastrinici, per quanto parzialmente efficace, non viene raccomandato né per la terapia, né per la profilassi della TVP.

TabellA IV. Vantaggi delle eparine a basso peso molecolare.

Il trattamento iniziale con EBPM deve durare almeno 5 giorni e non può comunque essere interrotto prima che l’INR (International Normalized Ratio) sia > 2. Si ricorda che, in caso di fondato sospetto di TVP, le EBPM devono essere somministrate anche prima della conferma diagnostica laboratoristica/ strumentale, a meno che questa non sia realizzabile in tempi brevissimi. Questo atteggiamento prudente è motivato dalla necessità di non esporre il paziente al rischio di estensione massiva della TVP e/o di EP a fronte di un rischio limitatissimo di effetti negativi legati alla somministrazione di EBPM per un breve periodo di tempo. Anche se la diagnosi richiede sempre accertamenti che si svolgono generalmente in ospedale, il ricovero non è sempre necessario. Il trattamento extra-ospedaliero della TVP si è dimostrato efficace e favorevole dal punto di vista economico in pazienti selezionati. In generale è preferibile l’ospedalizzazione in presenza di precedenti episodi di TVP/EP, trombofilia, importanti comorbidità e gravidanza. È ovvio che il trattamento extraospedaliero è possibile solo assicurando al paziente le idonee condizioni di assistenza, cioè la sicurezza che paziente e/o caregivers abbiano compreso come utilizzare il farmaco e quando e come avvisare prontamente il medico in caso di possibili complicanze.

Terapia post-acuta 7 8

Terapia anticoagulante orale
In generale gli anticoagulanti orali sono il cardine della terapia a lungo termine; il range INR consigliato è tra 2-3. Si ricorda che le controindicazioni assolute all’uso di questi farmaci (Tab. V) sono poche, ma che vi possono essere varie condizioni che possono renderne difficoltoso un uso “sicuro” (es. facilità alle cadute, inaffidabilità del paziente, ecc.), per cui il rapporto rischio-beneficio deve essere sempre valutato su base individuale. Per approfondimenti sulla terapia anticoagulante si rimanda alla Guida presente sul sito della FCSA (Federazione Centri Sorveglianza Anticoagulati) e sul sito SIMG; per gli utenti del programma Millewin si ricorda che la guida in questione è inserita tra i supporti professionali del programma stesso. Per i pazienti al primo episodio di TVP secondario a fattori di rischio transitori (reversibili) si raccomanda un periodo di anticoagulazione di tre mesi, questo sia per soggetti con TVP prossimale, sia con TVP sintomatica confinata al polpaccio. Nel caso non siano individuabili fattori di rischio (TVP idiopatica) il trattamento dovrebbe essere proseguito almeno per 6-12 mesi (raccomandazione grado 1A) o indefinitivamente (raccomandazione grado 2A). Per i pazienti con tumori si raccomandano EBPM per i primi 3-6 mesi (raccomandazione di grado 1A) o indefinitivamente o fino alla risoluzione della patologia neoplastica (raccomandazione di grado 1C). Per i pazienti al primo episodio di TVP con anticorpi antifosolipidi, con condizioni trombofiliche (mutazioni per fattore V Leiden, mutazione gene 20210 protrombina, deficit antitrombina, deficit proteina C, deficit proteina S, eccesso di fattore VIII oltre 90% percentile) si raccomanda un trattamento per 12 mesi (raccomandazione di grado 1A o 1C a seconda del tipo di anomalia) o indefinitivamente (raccomandazione di grado 2C).

Tabella V. Controindicazioni “assolute” all’uso degli anticoagulanti orali (da ICSI, 2003, mod.) 9.

Per pazienti con ≥ 2 episodi documentati di TVP si raccomanda un trattamento senza limiti di tempo (raccomandazione di grado 2A), anche se il rapporto rischio/beneficio del trattamento anticoagulante deve essere periodicamente rivalutato, così come le personali preferenze del paziente.

Riposo a letto
Tradizionalmente veniva raccomandato il riposo a letto per vari giorni, per ridurre il rischio di frammentazione del trombo e di conseguenza l’EP. In realtà gli studi hanno dimostrato che, nel paziente adeguatamente scoagulato che utilizza bendaggio compressivo, la deambulazione non comporta rischi aggiuntivi e, al contrario, riduce il dolore e l’edema. Per questo motivo il riposo a letto non è più raccomandato.

Ripetizione dell’ecografia
È possibile ripetere l’esame per valutare la presenza o assenza di residui trombotici; il dato può essere utile nel caso si sospettino successivi episodi di TVP nella stessa sede, consentendo un confronto tra l’ultimo esame e i precedenti.

Sindrome postflebitica
La sindrome postflebitica è definita dalla presenza di segni e sintomi in pazienti con un precedente episodio di TVP. I sintomi più rilevanti sono rappresentati da edema cronico, dolore o fastidio locale; le ulcere venose a livello della caviglia ne sono la manifestazione più grave. L’intensità e le caratteristiche dei sintomi/segni possono variare nel tempo; spesso i disturbi non sono particolarmente acuti e l’utilizzo di terapie dipende dalle preferenze del paziente. L’uso di calze elastiche (con pressione alla caviglia di 30-40 mmHg) è raccomandato per un periodo di 1-2 anni. Questo provvedimento, se adottato entro il mese dall’episodio acuto di TVP, riduce infatti l’incidenza e la gravità della sindrome postflebitica 7 8.

La profilassi nel paziente a rischio
La profilassi nei pazienti chirurgici e ortopedici a medio ed alto rischio di TVP e nei pazienti politraumatizzati è ben definita nell’ambito delle LG, ma non riguarda direttamente la Medicina Generale, che, invece ha responsabilità dirette e, molto spesso, autonome nei confronti dei pazienti medici o sottoposti a procedure chirurgiche o ortopediche a minor rischio. In questo campo le evidenze scientifiche nel paziente domiciliare sono purtroppo limitate, ma il problema è comunque assai rilevante per la salute della popolazione, al punto tale che in Gran Bretagna si è scomodata addirittura la Camera dei Comuni per sollecitare la realizzazione di linee guida per la prevenzione della TVP nei pazienti medici e/o sottoposti a procedure a rischio limitato.

Pazienti medici
I dati attualmente disponibili derivano prevalentemente da studi ospedalieri, per cui la trasposizione diretta nella realtà della Medicina Generale deve essere fatta con cautela. Esaminiamo prima le principali evidenze disponibili. Il tromboembolismo venoso è una causa rilevante di morbilità e mortalità nei pazienti medici ospedalizzati, con un’incidenza di TVP, in assenza di profilassi, tra il 10 e il 26%, mentre l’EP rappresenta la causa del 10% delle morti ospedaliere, i ¾ delle quali interessano pazienti medici 10. I principali fattori di rischio in pazienti medici ospedalizzati sono riportati in Tabella VI; è attualmente in corso uno studio italiano per verificare se gli stessi elementi rappresentano fattori di rischio significativi anche nel setting delle cure primarie. Uno studio ospedaliero, su pazienti anziani, post-acuti 11, situazione più simile a quella delle cure primarie, ha evidenziato come fattori di rischio per TVP l’età ≥ 80 anni, la pregressa TVP, la presenza di neoplasia, la presenza di ulcere da decubito e la situazione di dipendenza in ≥ 3 item della scala Activities of Daily Living (ADLs). Attualmente le LG 12 raccomandano la profilassi per i pazienti ospedalizzati con grave scompenso cardiaco, malattia respiratoria severa, con allettamento e uno o più fattori di rischio per TVP. I farmaci utilizzati negli studi sono enoxaparina, dalteparina e fondaparinux; attualmente solo enoxaparina e fondaparinux riportano in scheda tecnica la prevenzione della TVP in pazienti non chirurgici.

Tabella VI. Principali fattori di rischio per TVP in pazienti medici ospedalizzati (da Turpie, 2007, mod.) 13.

È opportuno ricordare che questi pazienti devono essere sottoposti ad attenta sorveglianza anche dopo la dimissione, dato che la TVP si manifesta spesso dopo il ritorno a casa 14, evenienza che sarà probabilmente accentuata dalla sempre minor durata dei ricoveri ospedalieri. Attualmente non vi sono raccomandazioni ufficiali sulla durata della terapia preventiva. Mediamente gli studi hanno utilizzato periodi di circa 10 giorni, ma vi sono evidenze indirette che questo lasso di tempo possa non essere ottimale. In questo senso potrà essere utile il risultato dello studio EXCLAIM (Extended Clinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients), presentato all XXI International Society on Thrombosis and Haemostasis Congress, che ha mostrato, in pazienti medici ospedalizzati e poi dimessi, il vantaggio di prolungare a 5 settimane la profilassi con enoxaparina rispetto al classico periodo di 10 giorni (si attende la pubblicazione dello studio per una valutazione definitiva e completa di questi dati). Come abbiamo visto, tutte le evidenze nascono da studi ospedalieri, ma il problema della profilassi della TVP si pone anche nell’ambito delle cure primarie. Le caratteristiche dei pazienti studiati in ospedale si possono ritrovare uguali o molto simili anche in soggetti assistiti esclusivamente a domicilio. Oltre a ciò, molti pazienti possono essere assistiti per molti giorni a domicilio prima di essere ospedalizzati. È noto che una discreta percentuale di pazienti medici presentano TVP asintomatica al momento del ricovero: uno studio ha stimato questa percentuale in 5,5% in generale e in 17,8% nei soggetti di età > 80 anni 15. In pratica, il MMG anche in assenza di studi specifici, deve prendere alcune decisioni: valutare il livello di rischio di TVP, decidere di utilizzare o meno provvedimenti profilattici, scegliere quali e per quanto tempo. Non è una situazione rara nell’ambito delle cure primarie, ma, in questo caso, l’incidenza relativamente bassa degli eventi tromboembolici può rendere più difficile focalizzare l’attenzione sul problema ed acquisire un’esperienza personale. È necessario quindi identificare una strategia personale che aiuti a fornire ai singoli pazienti la migliore assistenza possibile in base alle conoscenze disponibili. In attesa di studi nell’ambito della Medicina Generale, una proposta pragmatica potrebbe essere quella sintetizzata in Tabella VII.

Tabella VII. Tabella VII Proposta di approccio pragmatico alla prevenzione della TVP in
pazienti “medici” nell’ambito della Medicina Generale.

Un ulteriore elemento da considerare è che tutti gli studi si riferiscono ad eventi acuti, per cui l’approccio della Tabella VII può essere eventualmente utilizzato per situazioni nuove o riacutizzazioni, non necessariamente per problemi cronici (es. paziente paraplegico od emiplegico). In queste situazioni in attesa di ulteriori dati forniti da studi ad hoc, la scelta dovrà essere effettuata caso per caso e privilegiare interventi non farmacologici, a meno di rilevanti motivi per effettuare opzioni differenti.

Tromboflebiti superficiali
Anche in questo campo le evidenze sono scarse. È indicato istruire paziente e caregivers sulla necessità di individure precocemente e segnalare eventuali complicanze (TVP); il rapporto rischio/beneficio indica l’opportunità d’istituire profilassi con EBPM (dosaggio intermedio) per un periodo di almeno 4 settimane 16-18.

Immobilizzazione degli arti inferiori
Una recentissima metanalisi 19 ha valutato benefici e complicanze della profilassi antitrombotica in questa situazione clinica con l’uso di EBPM. Il tasso medio di tromboembolismo si riduceva dal 17,1 al 9,6% (le TVP erano in gran parte asintomatiche) ed il vantaggio veniva confermato nei diversi sottogruppi: immobilizzazione per fratture ossee o per rotture tendinee. Le conclusioni degli autori erano che l’impiego di EBPM in soggetti con immobilizzazione degli arti inferiori riduce l’incidenza di TVP senza aumento delle complicanze.

Viaggi aerei di lunga durata
Il rischio relativo di TVP correlato a voli aerei di lunga durata (> 4 ore) è stato recentemente stimato essere di 3,2 (IC 95% 1,8-5,6) volte quello di soggetti che non viaggiano; in termini assoluti si tratta di un rischio non elevato: un episodio ogni 4.656 voli 20. Il rischio assoluto aumenta, come sempre, se si considerano soggetti con rischio basale di TVP elevato. Per questo motivo, in base alla revisione della letteratura da loro effettuata, Philbrick et al. 21 concludono che chi presenta almeno un fattore di rischio per TVP dovrebbe considerare l’uso di calze elastiche e/o EBPM in caso di voli di lunga durata. Oltre a ciò, tutti dovrebbero mantenere una buona idratazione e cercare di fare esercizio muscolare per gli arti inferiori.

Chirurgia pauci-invasiva (minimal access surgery)
Si tratta di procedure sempre più frequenti, per le quali esiste una grande variabilità di comportamento per quanto riguarda l’istituzione o meno di profilassi per TVP. Non vi sono attualmente LG in proposito, non vi sono dati sulla sicurezza ed efficacia della profilassi in queste situazioni e, inoltre, il rischio di TVP non è ben noto e quantificabile.

Procedure in artroscopia su ginocchio
È questo un ambito nel quale l’incidenza del rischio tromboembolico, e di conseguenza l’indicazione alla profilassi, non sono ancora completamente definite; d’altro canto, il sempre maggior numero di interventi di questo tipo rende la tematica di grande attualità. In una metanalisi Cochrane 22 gli Autori concludono che non vi sono forti evidenze che la tromboprofilassi sia efficace e sicura per prevenire eventi tromboembolici in soggetti con fattori di rischio non noti per TVP e sottoposti ad artroscopia del ginocchio. Per contro, le LG Nazionali ed Internazionali raccomandano la profilassi in questi pazienti, sia pure con indicazioni differenti in termini di durata o consigliando, come nel caso delle LG ACCP (American College of Chest Physicians), di riservare la profilassi ai pazienti con fattori di rischio tromboembolico aggiuntivi o in caso di procedure particolarmente lunghe e complesse (LG SISET 2003, LG SIOT [Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia] 2001, LG ACCP 2004). Sono stati inoltre di recente pubblicati i risultati di uno studio sull’utilità di una profilassi prolungata con enoxaparina 4000 UI/die rispetto ad una profilassi a breve termine in pazienti sottoposti a chirurgia artroscopica del legamento crociato anteriore. I dati dello studio hanno evidenziato una riduzione statisticamente significativa dell’incidenza di trombosi venose profonde diagnosticate strumentalmente, sia totali ( 2,8% vs. 41,2%, p < 0,001) che prossimali (1,4% vs. 17,6%, p = 0,04) 23.

Sospensione anticoagulanti orali in vista d’intervento chirurgico
Il numero dei pazienti in terapia anticoagulante orale è in costante aumento. In caso d’intervento chirurgico si pone il problema dell’interruzione dell’anticoagulante e dell’eventuale sostituzione con EBPM nel periodo perioperatorio. In caso d’interventi maggiori questo problema è usualmente gestito dall’ospedale, ma se la procedura chirurgica è semplice e ambulatoriale spesso la decisione viene rimandata al MMG. In questi casi il rischio di una breve interruzione (circa 5 giorni) dell’anticoagulante è basso, per cui la decisione di utilizzare EBPM deve basarsi sulla valutazione del rischio individuale 24.

Conclusioni
Il problema della TVP, nei suoi aspetti di diagnosi, terapia e profilassi, si presenta più volte all’attenzione del MMG nel corso di ogni anno. Un approccio sistematico e razionale a questa patologia consente di migliorare la prognosi dei pazienti e di risparmiare risorse. Il ruolo del Medico di famiglia in questo campo è fondamentale e chiaramente definito (Tab. VIII), anche se, per quanto riguarda la profilassi (soprattutto a lungo termine), si avverte l’urgente necessità di studi condotti interamente nell’ambito delle cure primarie.


Tabella VIII. Ruolo del MMG.

Bibliografia

  1. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community: implications for prevention and management. J ThrombThrombolysis 2006;21:23-9.
  2. Huerta C, Johansson S, Wallander M-A, Rodriguez LAG. Risk factors and short-term mortality of venous thromboembolism diagnosed in the primary care setting in the united kingdom. Arch Intern Med 2007;167:935-43.
  3. Segal J, Eng J, Tamariz L, Bass E. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med 2007;5:57-62.
  4. Toll DB, Oudega R, Vergouwe Y, Moons KGM, Hoes AW. A new diagnostic rule for deep vein thrombosis: safety and efficiency in clinically relevant subgroups. Fam Practice 2008;25:3-8.
  5. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8.
  6. 6 ICSI. Venous Thromboembolism (Guideline). 7th edn. March 2006 (www.icsi.org).
  7. Snow V, Qaseem A, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, et al.; and the Joint American College of Physicians/American Academy of Family Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis. Pulmonary embolism management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007;146:204-10.
  8. Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T, et al.; the Joint American Academyof Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis. Pulmonary embolism current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007;5:57-62.
  9. ICSI. Anticoagulation therapy (Supplement). 3rd edn. November 2003.
  10. Turpie AGG, Leizorovicz A. Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update. Postgrad Med J 2006;82:806-9.
  11. Sellier E, Labarere J, Sevestre MA, Belmin J, Thiel H, Couturier P, Bosson JL; Association pour la Promotion de l’Angiologie Hospitalière. Risk factors for deep vein thrombosis in older patients: a multicenter study with systematic compression ultrasonography in postacute care facilities in France. J Am Geriatr Soc 2008;56:224-30.
  12. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S-400S.
  13. Turpi AGG. Extended duration of thromboprophylaxis in acutely ill medical patients: optimizing therapy? J Thromb Haemost 2007;5:5-11.
  14. Department of Health. Report of the independent expert working group on the prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London: DoH,2007.www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/ DH_073944.
  15. Oger E, Bressollette L, Nonent M, Lacut K, Guias B, Couturaud F, et al. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients. Thromb Haemost 2002;88:592-7.
  16. Wichers IM, Di Nisio M, Büller HR, Middeldorp S. Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism: asystematic review. Haematologica 2005;90:672-7.
  17. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:401S-28S.
  18. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004982.
  19. Ettema HB, Kollen BJ, Verheyen CC, Büller HR. Prevention of venous thromboembolism in patients with immobilisation of the lower extremity: a metaanalysis of randomised controlled trials. J Thromb Haemost 0 0:ja (2008).
  20. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Büller HR, Rosendaal FR. (2007) The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8,755 employees of international organisations. PLoS Med 4(9): e290 doi:10.1371/journal.pmed.0040290.
  21. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med 2007;22:107-14.
  22. Ramos J, Perrotta C, Badariotti G, Berenstein G. Interventions for preventing venous thromboembolism in adults undergoing knee athroscopy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005259. DOI: 10.1002/14651858.CD005259.pub2.
  23. Marlovits S, Striessnig G, Schuster R, Stocker R, Luxl M, Trattnig S, et al. Extended-duration thromboprophylaxis with enoxaparin after arthroscopic surgery of the anterior cruciate ligament: a prospective, randomized, placebocontrolled study. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2007;23:pp 696-702.
  24. Garcia DA, Regan S, Henault LE, Upadhyay A, Baker J, Othman M, et al. Risk of thromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy. Arch Intern Med 2008;168:63-9.

 

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