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Guida pratica all’uso del metadone nella terapia del dolore e nelle cure palliative

Numero 131. Febbraio 2019
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Titolo Originale: Practical Guide for Using Methadone in Pain and Palliative Care Practice
Autori: Gayatri Palat Institute of Oncology e RCC, Hyderabad, Telangana, India and Srini Chary Dipartimento di Oncologia, Università di Calgary, Canada
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Indian Journal of Palliative Care, gennaio 2018
Recensione a cura di: Andrea Salvetti (trad: Francesca Salvetti)

Sintesi:

A partire da un emendamento del 2014 il metadone è stato usato in India per la gestione del dolore. Il metadone viene somministrato come una miscela racemica con metadone R&S che ha effetti benefici nella gestione del dolore ma anche effetti collaterali. I medici devono essere al corrente degli effetti collaterali in quanto il metadone deve essere somministrato con cautela. Allo stesso tempo, i pazienti ed i loro familiari devono conservarlo e usarlo con molta attenzione, godere dei benefici senza incrementare il rischio di ulteriore morbilità. Una notevole quantità di letteratura riguardante il metadone è disponibile ma a volte con versioni conflittuali, perciò con questo articolo si prova a guidare i medici ad un uso del metadone fatto con cautela in modo sicuro per poter acquisire esperienza e competenza nel tempo.

Introduzione:

Il metadone è un oppiaceo sintetico forte come la morfina e il fentanyl tutti inseriti dall’OMS nel 3°gradino della terapia del dolore. Il metadone fu introdotto come analgesico nella metà del 1940 ma perse presto favori a causa dei suoi effetti collaterali. Una conoscenza più approfondita della farmacocinetica e della farmacodinamica del farmaco ha portato al suo riutilizzo nel 1980. Il metadone per via orale usato come analgesico fu incluso poi nella 20esima edizione nell’elenco dei farmaci essenziali dell’OMS nel 2017. In India, il metadone venne introdotto come terapia sostitutiva nei trattamenti per la dipendenza da oppioidi a partire dal 2012. Divenne disponibile in commercio per la gestione del dolore nel 2014. Nel 2015, il Governo indiano lo inserì nella lista dei farmaci narcotici essenziali ad uso medico e scientifico a seguito delle modifiche della legge NDPS nel 2015.

Significato clinico delle proprietà del metadone:

R-metadone è un agonista dei recettori mu e delta mentre S-metadone è un antagonista dei recettori NMDA, un inibitore della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina. Il metadone, come miscela racemica, ha proprietà uniche come farmaco, per migliorare il dolore cronico oncologico e non oncolgico con proprietà nocicettive e neuropatiche.
Alcune delle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche che possono avere un impatto significativo nella pratica clinica:

  • Attività sul ricettore mu, sul ricettore NMDA e inibitore della ricaptazione di serotonina e norepinefrina.
  • Alta biodisponibilità quando somministrato per os (80%) e per via sublinguale (34%).
  • Rapido sollievo dal dolore entro 30 minuti e fino a 2-4 ore dopo la somministrazione.
  • Ha un picco iniziale di 2-3 ore e successivamente una fase di eliminazione di 15-60 ore. Il tempo di dimezzamento varia dalle 15 alle 60 ore fino a 120 ore nei malati di cancro. Potrebbero occorrere 5-7 giorni per stabilizzarsi.
  • Il dosaggio frequente a 6h, 8h o 12h non si riflette necessariamente sul tempo di dimezzamento.
  • Viene metabolizzato nel fegato, soprattutto grazie al CYP3A4. Non viene metabolizzato in modo sicuro in caso di insufficienza renale.
  • Possono esserci effetti indesiderati con l’uso del naloxone.
  • La giusta dose antidolorifica del metadone non è ancora chiara. Più è potente la dose degli altri oppioidi, più potente appare il metadone.

Indicazione sul metadone come analgesico

In accordo con la scala analgesica dell’OMS, il dolore può essere classificato come lieve 1° gradino (NRS 1-3), moderato 2° gradino (NRS 4-6) o severo  3°gradino (NRS 7-10).
Il gradino e l’uso dei relativi analgesici vengono proposti sulla base dell’intensità del dolore ( NRS :scala numerica di valutazione)
Quando il dolore non può essere controllato nonostante un’adeguata dose di oppiacei o quando gli effetti collaterali diventano intollerabili, un oppiaceo può essere sostituito con un altro oppiaceo; questa pratica viene chiamata rotazione degli oppioidi “opioid rotation or switch”.
Il metadone è comunemente utilizzato come farmaco alternativo quando i pazienti sviluppano tossicità, tolleranza, allergia agli oppioidi o sono incapaci di tollerare gli effetti collaterali della morfina o di altri oppioidi più forti.
Indicazioni all’uso di metadone:

  • Neurotossicità da oppioide
  • Tolleranza a oppioide e induzione di iperalgesia
  • Dolore neuropatico incontrollato
  • Allergia alla morfina
  • Trattamento del dolore da cancro in pazienti in terapia di mantenimento con metadone
  • Pazienti con insufficienza renale e/o in dialisi

Particolari considerazioni nel contesto dell’India:

Il metadone risulta essere molto efficace nella gestione delle sindromi dolorose complesse croniche (combinazione di dolore nocicettivo e neuropatico) tra cui quelle più diffuse in India: Il cancro dell’utero, della testa-collo e della mammella. I tipici esempi sono i tumori dell’utero con plessopatia lombosacrale ed il cancro orale progressivo con compressione sui rami del nervo trigemino. Il metadone in questi casi svolge un ruolo significativo se sono necessarie cure di lunga durata o se la disponibilità o i costi della morfina diventano un problema.

Effetti collaterali del metadone:

S-Metadone ha effetti collaterali come il prolungarsi dell’intervallo QT/QTC e la sindrome serotoninergica. R-Metadone, un agonista del recettore MU, provoca gli stessi effetti collaterali degli altri oppioidi ma nausea, costipazione e confusione sono meno comuni.

Effetti collaterali comuni con gli altri oppioidi:

  • nausea
  • sonnolenza
  • bocca secca
  • costipazione

Effetti collaterali meno comuni con gli altri oppioidi:

  • sudorazione
  • prurito
  • neurotossicità: spasmi muscolari, delirio,…
  • difficoltà respiratoria
  • testosterone basso
  • apnea notturna

Effetti collaterali solo del metadone:

  • sindrome serotoninergica
  • prolungamento dell’intervallo  QT/QTC

Come riconoscere la neurotossicità indotta dagli oppioidi:

La neurotossicità indotta dagli oppiacei (OIN) causa sintomi come iperalgesia (esagerata sensibilità nella percezione del dolore effettivo), allodinia (sensazione dolorosa a stimoli normalmente non dolorosi), delirio con allucinazioni e talvolta spasmi muscolari mioclono fino alle convulsioni. L’OIN è causata dall’accumulo di sostanze tossiche proprie degli oppioidi, per esempio la morfina-3-glucoronide nel caso di uso della morfina. L’OIN può essere accelerata da fattori come la riduzione della funzionalità renale, disidratazione, alterazioni elettrolitiche e somministrazione parenterale di alte dosi di morfina. La gestione dell’OIN si gestisce con abbondante idratazione e, se necessario, con la rotazione dell’oppioide.

Controindicazioni al metadone:

Il metadone non deve essere somministrato in caso di pazienti ipersensibili ai suoi principi attivi, grave epatosteatosi ed insufficienza respiratoria, in condizioni di dolore lieve, intermittente o di breve durata che può essere curato con altri analgesici, ed in pazienti con dolore acuto instabile ed in chi assume inibitori delle monoaminossidasi (o entro 14 giorni da questa terapia). Il metadone va usato con cautela nei seguenti casi:

  • gravi malattie polmonari ostruttive croniche
  • significativa apnea notturna
  • prolungato intervallo QTc > 450 ms
  • contemporanea assunzione di alcuni farmaci che potrebbero interagire con il metadone o che impattano sulla clearance e/o sul legame con le proteine
  • l’assunzione di alcolici e benzodiazepine, può comportare un aumento dei livelli plasmatici fino a un sovradosaggio fatale.

Controindicazioni al metadone:

  • allergia al metadone
  • terapia con inibitori di monoaminossidasi
  • somministrazione di pentazocina, nalbufina, butorfanolo che possono provocare sintomi d’astinenza.
  • Grave insufficienza respiratoria
  • Gravi malattie epatiche
  • Pazienti con dolore debole, intermittente o di breve durata che può essere gestito con altri farmaci
  • Controindicazioni relative: prolungamento intervallo QTc oltre >500 ms per gli uomini e >470 per le donne

Dosaggio del metadone: inizio, titolazione e mantenimento

Non ci sono studi conclusivi o degli studi comparativi con prospetti disponibili che consigliano una migliore strategia per il dosaggio. Sulla base di evidenze limitate delle ricerche e delle esperienze cliniche, il consiglio pratico è di iniziare con bassi dosi di metadone, individualizzare il trattamento sulla base dello stato precedente all’esposizione agli oppioidi, continuare lentamente monitorando sempre i pazienti e ridurre la titolazione in presenza di effetti avversi come la sedazione.

Prima di iniziare il metadone, effettuare una valutazione individuale sui rischi e benefici medici e comportamentali.

Inizio del metadone in pazienti mai trattati con oppioidi (naive):

Introdurre il metadone in pazienti mai trattati con gli oppioidi non è una pratica comune. In queste situazioni è consigliabile consultare uno specialista in cure palliative e del dolore.

Metodo: “iniziare piano e continuare piano”

  • dosaggio iniziale: iniziare con 2.5 mg via orale ogni 8 o 12 Nei pazienti più anziani e deboli, iniziare con 1 mg per os una volta al giorno
  • titolazione: nei trattamenti ambulatoriali, la dose può essere aumentata non più di 5 mg via orale ogni 5-7 giorni, a seconda di come risponde il paziente
  • bambini: una dose iniziale di 100 microgr/kg (inizialmente massimo 5 mg /dose) ogni 6-8 ore. È raccomandata molta cautela iniziale nei bambini con dolore cronico, in particolare nei trattamenti non ospedalieri. Si raccomanda inoltre un uso di oppioidi a breve durata d’azione per alleviare il dolore o nel caso in cui sia necessario un controllo più rapido del dolore iniziale, anziché un aumento di dosi di metadone
  • titolazione: aumento ogni 5-7 giorni, non bisogna superare il 50% dell’attuale dose di metadone e tener conto della quantità di farmaci antidolorifici necessari per mantenere il controllo del dolore.

Inizio del metadone in pazienti già trattati con oppioidi

  1. Nei pazienti che assumono bassi dosi di altri oppioidi (< 40-60 mg di morfina al giorno), il dosaggio iniziale e la titolazione sono simili a quelle consigliate per i pazienti mai trattati con oppioidi (naive)
  2. Nei pazienti che assumono dosi maggiori di altri oppioidi

La conversione degli altri oppioidi in alte dosi di metadone deve essere effettuata attentamente. Bisogna consultarsi con un collega esperto fino a quando non hai acquisito esperienza nel farle. In tutti i casi, conviene far eseguire un calcolo da un collega come controllo incrociato?

Conversione della dose

Step 1. Determinare la dose giornaliera equivalente di morfina (MEDD) per via orale. Questa deve includere la somma dei farmaci di base a rilascio immediato sia i farmaci a lunga durata sia i farmaci a breve durata usati per il dolore episodico intenso. Il totale della dose assunta nelle 24 ore è l’equivalente della dose giornaliera di morfina orale.

Step 2. La MEDD viene annotata e viene fatta un’adeguata conversione per arrivare alla corretta dose giornaliera di metadone necessaria in ogni paziente.

Nota: la conversione in dosi di metadone non è un processo lineare (vedi tab.5) Per esempio, 60 mg di morfina dose giornaliera equivalente ha una ratio di conversione  4:1 (15 mg di metadone die) e 180 mg di morfina dose giornaliera equivalente ha una ratio di conversione in 8:1 (22.5 mg di metadone die).

Rapporto di conversione del metadone:

morfina dose giornaliera equivalente (MEDD) Conversione  ( Morfina: Metadone)
<30 mg 2:1
30-99 mg 4:1
100-299 mg 8:1
300-499 mg 12:1
500-999 mg 15:1
>1000 consulenza

Step 3. Si raccomanda di ridurre la dose calcolata di metadone di un ulteriore 30% per tenere conto della tolleranza incrociata, in particolare nei pazienti con elevata assunzione di morfina (anche se la tabella sulla dose equianalgesica (EDR) tiene conto della tolleranza incrociata.

  1. Quando gli oppioidi vengono sostituiti dal metadone per gli effetti collaterali dell’oppioide e per il dolore incontrollato. È consigliato consultare un medico esperto.
  • Metodo “stop-start”/cambio rapido: iniziare con un dosaggio di 1/3 del metadone calcolato allo step 3 ogni 8 ore. Ridurre la dose del precedente oppioide del 50% e per le prime 24 ore continuare ad assumerlo insieme al metadone. Tenere sotto stretta osservazione il paziente e cambiare il dosaggio, se necessario. Il dosaggio di mantenimento dovrebbe essere raggiunto in 3-5 giorni. Si raccomanda una supervisione ospedaliera.  Oppure
  • Metodo “tre step slow switch” passaggio lento in tre fasi. Questo approccio si basa sulla conversione graduale della dose equianalgesica calcolata di metadone in più di 3 giorni. La maggior parte degli effetti collaterali indotti dagli oppioidi è correlata ai dosaggi ed inizia a migliorare parzialmente durante lo switch, spesso entro le 24 ore della riduzione di 1/3. Un oppioide precedente a breve durata d’azione dovrebbe essere disponibile per il dolore episodico intenso o nel caso in cui la dose di metadone prevista si riveli inadeguata (salvataggio).

Calcolare l’equivalente della dose giornaliera di metadone (step 1,2,3):

  • giorno 1: ridurre la MEDD di 1/3 , aggiungere 1/3 della dose calcolata di metadone e utilizzare l’ analgesico in uso per il salvataggio
  • giorno 2: ridurre la MEDD di 2/3, aggiungere 2/3 della dose calcolata di metadone dividendola in 3 dosi e utilizzare l’ analgesico in uso per il salvataggio
  • giorno 3: somministrare tutta la dose di metadone dividendola in 3 dosi giornaliere e usare come dose rescue il 10% della dose giornaliera del metadone
  • altri metodi: la letteratura riporta altri metodi, come ad esempio il metodo Edmonton e l’approccio “start low and go slow” basato sull’aggiungere una base dose di metadone all’esistente trattamento. È consigliato però l’uso di questi metodi solo ai medici più esperti.

Dosaggio di mantenimento del metadone

Una volta che i pazienti assumono una dose di metadone stabile, questa deve essere aggiustata con incrementi del 10%-20% ogni 5-7 giorni e non prima. Per i pazienti più anziani o con funzioni epatiche compromesse, questo periodo di adattamento deve essere aumentato.

Dose di metadone nel breakthrough pain

Deve essere previsto un adeguato trattamento del dolore episodico intenso durante il periodo di conversione e di adeguamento della dose, usando farmaci antinfiammatori non steroidei o paracetamolo o oppioidi di breve durata come la morfina. Interventi di tipo non farmacologico (radioterapia, terapia occupazionale, consulting, fisioterapia) possono ridurre il bisogno di oppioidi durante il trattamento. Il metadone non è consigliato per le terapie di base e per il dolore incidente a causa del possibile accumulo ed involontario sovradosaggio. Tuttavia nel caso in cui gli altri oppioidi sono controindicati,  il metadone è raramente usato come primo farmaco. È importante ricordare che nel momento in cui viene preso in considerazione il metadone per il dolore episodico intenso, il paziente e la famiglia devono essere adeguatamente guidate, soprattutto se sono contrari all’uso della morfina.

Calcolo del dosaggio del metadone per il breakthrough:

Le dosi sono pari al 10% della dose totale giornaliera. Per evitare l’overdose le dosi non devono superare le tre somministrazioni giornaliere.
Esempio: il paziente assume 5 mg per os x 3/die (15 mg al giorno), il 10% corrisponde a 1,5 mg. La dose breakthrough deve essere 1,5 mg, per un massimo di 3 volte al giorno.

Monitoraggio

Devono essere quotidianamente monitorati la sedazione, la letargia, la confusione, le difficoltà respiratorie ogni 6 ore per 3-6 giorni dall’inizio o dal cambio di dosaggio. Il rischio di depressione respiratoria è maggiore dal 4 al 6 giorno.

Punti da ricordare:

L’emivita del metadone significa che alcuni pazienti potrebbero non raggiungere un livello stabile per più di 3 settimane.

In ogni caso, deve essere disponibile una dose per il breakthrough.
È necessario resistere alla tentazione di ridurre la dose per il dolore episodico intenso contemporaneamente alla riduzione dell’oppioide originale. Anche se l’oppioide originale è stato ridotto, il metadone deve essere aumentato e la dose di breeakthrough deve essere calcolata sul totale degli oppioidi (ad esempio la dose giornaliera di morfina inizialmente calcolata).
Durante la fase di titolazione, nel follow up ambulatoriale dei pazienti, è consigliato eseguire quotidianamente dei reports telefonici con i pazienti, le famiglie, gli infermieri ed il personale degli hospice. I pazienti devono essere informati del fatto che per raggiungere l’ottimale controllo del dolore è necessario effettuare diversi tentativi (titolazioni).
L’introduzione del metadone nei pazienti ambulatoriali e la rotazione per il dolore da cancro è una pratica sicura con risultati positivi alti sono i tassi di successo.

Interazione del metadone con altri farmaci:

Viene raccomandato ai medici di rivedere i trattamenti dei pazienti prima di introdurre il metadone e prendere in considerazione una riduzione o un cambiamento dei medicinali con potenziali interazioni o effetti collaterali. I farmaci che possono incrementare i rischi e richiedere attenzione qui di seguito:

  1. Alterare l’assorbimento del metadone, il metabolismo e/o l’escrezione,modificando cosi il “metadone libero in circolo”
  2. Effetti sedativi o soppressivi respiratori additivi o sinergici.
  3. Prolungamenti degli intervalli QTc
  4. Influenza sul “ metadone libero” in quanto sono inibitori del citocromo (portano ad un incremento dei livelli) o induttori del citocromo (che portano ad un abbassamento dei livelli di metadone).

Screening e monitoraggio dell’intervallo QTc durante l’uso del metadone per la gestione del dolore

Il metadone in dosi medio-alte può prolungare gli intervalli QTc e può indurre torsioni di punta (TdP). Un intervallo di QTc >450 ms è associato con un aumento del rischio. È consigliabile non usare il metadone in pazienti con un intervallo di QTc > 500 ms.

Fattori di rischio di un prolungato QT/QTC assieme al metadone:

  1. anomalie elettrolitiche come ipokaliemia o ipomagnesemia (un effetto collaterale della terapia con cisplatino o nella malnutrizione)
  2. malattie strutturali del cuore (difetti congeniti, precedente endocardite o infarti)
  3. precedenti brachicardie o sindrome QT lungo
  4. predisposizione genetica o precedenti familiari della sindrome QT lungo
  5. concomitante uso di farmaci che determinano un prolungato intervallo di QT/QTc
  6. concomitante uso di farmaci che possono aumentare il livello di metadone sierico, sia attraverso una ridotta clearance del metadone o per spostamento dalle proteine plasmatiche
  7. Disfunzione epatica
  8. alte dosi di metadone

Linee guida per lo screening dell’intervallo di QTc:

Nei pazienti senza nuovi fattori di rischio per il prolungamento dell’intervallo QT/QTc, un elettrocardiogramma fatto nei 3 mesi precedenti con un QTc < 450ms può servire come riferimento

Eseguire un ECG di base quando:

  1. i pazienti hanno un elevato rischio di un prolungato intervallo QTc
  2. qualsiasi precedente ECG che abbia mostrato un QTC > 450 ms
  3. una storia precedente di aritmia ventricolare

ECG di follow up quando:

  • ci sono alterazioni di base dell’ ECG
  • viene cambiata la dose di metadone
  • ci sono fattori di rischio per un prolungato intervallo QTc come l’aggiunta di farmaci che possono far aumentare l’intervallo di QTc

Se viene riscontrato un intervallo QTc > 500 ms:

  • cambiare oppioide
  • diminuire immediatamente la dose di metadone
  • valutare e correggere la cause reversibili dei prolungati intervalli di QTc
  • ripetere l’ECG dopo aver diminuito la dose di metadone

Se viene riscontrato un intervallo > 450 ms ma < 500 ms

  • prendere in considerazione il passaggio ad un oppioide alternativo
  • diminuire la dose di metadone (o in alternativa discutere assieme al paziente i potenziali rischi della terapia con metadone)
  • valutare e correggere le cause reversibili dei prolungati intervalli di QTc
  • ripetere l’ECG dopo aver abbassato la dose di metadone

Il monitoraggio con l’elettrocardiogramma nei casi di utilizzo di metadone in situazioni di malattia avanzata:

Nei casi di malattia avanzata e nel fine vita, quando l’obiettivo della cura è la qualità di vita, ci deve essere una discussione con il paziente e la famiglia sui potenziali rischi di aritmia cardiaca ed è raccomandato iniziare/continuare con la terapia a base di metadone senza sottoporre il paziente ad indagini inutili che possono solo alterare la qualità della sua vita.

Overdose di metadone:

La tossicità del metadone può manifestarsi dopo molte ore o giorni dopo una modifica del dosaggio. La maggiore prevenzione dall’overdose è la vigilanza e l’educazione. Il sovradosaggio di metadone si verifica nelle seguenti circostanze:

  1. overdose intenzionale
  2. overdose non intenzionale, causata per esempio dall’interazione tra farmaci, errori nel calcolo della dose, aumento rapido della dose e uso frequente di dosi per dolore episodico intenso.

Diagnosi

Si ha una sospetta overdose da metadone quando il paziente manifesta un eccesso di sonnolenza, pupille fisse, frequenza respiratoria < 8 min, pressione sanguigna sistolica <90 mmHG o del 20% in meno rispetto alla PA di base.

Gestione

L’overdose di metadone viene risolta con il naloxone

Dose

Diluire 0.4 mg di naloxone con 9 ml di soluzione fisiologica (0.04 mg naloxone/ml). Somministrare 1 ml di naloxone diluito ogni 2-4 minuti finché il paziente non presenta più segni clinici di overdose. Una volta tornato cosciente, un ulteriore dosaggio di naloxone potrebbe essere necessario più volte al dì a causa della lenta clearance del metadone.

Attenzione!

Bisogna fare attenzione a somministrare una dose minima di metadone. L’annullamento completo del metadone può provocare crisi dolorose.

Cambiare il metadone con un altro oppioide

In caso di effetti collaterali inaccettabili o di dolore persistente può essere necessario sostituire il metadone con altri oppioidi. Questo cambiamento non può essere fatto somministrando l’equivalente dose di metadone con un altro farmaco. Non ci sono degli standard di conversione; un approccio prudente e conservativo è 1:3 di metadone con la morfina (10 mg metadone al giorno = 30 mg di morfina orale al giorno).

Formulazioni di metadone in India

Il metadone è disponibile in forma liquida e in compresse. Il liquido di 150 ml contiene 1mg/ml, le compresse sono di 5 mg. Può essere somministrato per via orale o sublinguale.

Educazione e assistenza del paziente

Prima di somministrare il metadone, il paziente deve essere informato sulle indicazioni del trattamento, gli obiettivi della terapia ed i possibili effetti avversi – sia personalmente che telefonicamente. Deve esserci una sorta di impegno tra il paziente e la famiglia riguardante la necessità di aderire al trattamento, al monitoraggio ed al follow up. È importante che il paziente e la famiglia imparino a somministrare correttamente la giusta dose di metadone con una siringa (per il liquido) o in compresse. Il liquido deve essere agitato prima dell’uso e per misurare il liquido di metadone deve essere utilizzata lo stesso dosatore. I pazienti devono essere istruiti a chiamare il medico prescrittore nel caso in cui ci fossero dei cambiamenti di status, come il bisogno di usare più di 4/5 dosi rescue di oppioidi al giorno.

Le informazioni da dare al paziente devono contenere le seguenti istruzioni:

  1. Il metadone deve essere preso solo come da prescrizione medica. Mai assumere dosi rescue o extra senza il consenso del medico
  2. Assumere il metadone frequentemente come gli altri oppioidi può essere fatale
  3. Usare medicinali sedativi, come le benzodiazepine, con cautela e sempre sotto controllo medico
  4. L’uso di droghe e/o alcol con il metadone può essere fatale
  5. Generalmente occorrono 5-7 giorni per aumentare la dose e vedere gli effetti completi, la sonnolenza può manifestarsi dopo alcuni giorni.
  6. Informare tutti i medici dell’assunzione del metadone. L’aggiunta di altri farmaci (ed anche l’uso del pompelmo) o il cambio di dosaggio di altri farmaci possono provocare effetti sull’efficacia del metadone e devono essere coordinati con il medico che lo prescrive
  7. Evitare di svolgere attività che richiedono lucidità mentale o coordinazione (come guidare o usare macchinari) finché l’effetto metadone non è terminato (in genere occorre una settimana o più)
  8. Alzarsi lentamente da posizione seduta e supina in quanto il metadone può inizialmente causare vertigini
  9. Il metadone, così come altri oppioidi, può causare stipsi . Bisogna assumere lassativi come prescritto
  10. Segnalare immediatamente uno dei seguenti sintomi: vertigini o giramenti di testa, aritmia (palpitazioni), cadute, dolore o pressione al petto e difficoltà di respiro o respiro corto.

Gestione del metadone a casa:

I pazienti a casa devono seguire le seguenti precauzioni:

  1. conservare il metadone in un contenitore chiaramente etichettato
  2. Tenere il contenitore in un posto sicuro e lontano da bambini ed animali
  3. Tenere il metadone liquido in una scatola chiusa a chiave nel frigorifero o a temperatura ambiente

Riepilogo

Il metadone è un analgesico efficace per la gestione del dolore cronico complesso, come il dolore causato da sindromi neuropatiche croniche da cancro, quando i pazienti non rispondono più a oppioidi forti come la morfina o il fentanyl. Le proprietà farmacocinetiche o farmacodinamiche del metadone richiedono cautela. La dose equianalgesica di metadone può essere variabile. Usare MEDD per la conversione in metadone o nomogram prima della titolazione. Il metadone interagisce con molti farmaci, provocando pericolosi effetti collaterali. Ci sono stati dei reports su morti improvvise durante l’uso del metadone causate dal prolungamento del QT e torsioni di punta, soprattutto ad alte dosi. I sanitari che prescrivono il metadone devono seguire un training speciale per il suo utilizzo e devono attenersi rigorosamente alle raccomandazioni per evitare pericolosi eventi avversi gravi.

 Rilevanza e commento per il MMG:

Il metadone rappresenta un ottimo farmaco per la terapia del dolore cronico, una alternativa ad altri oppioidi, che tuttavia necessita di una adeguata cautela in determinati pazienti, soprattutto per la valutazione delle dosi equianalgesiche in coloro che erano già in terapia con oppioidi e per le possibili modificazioni ECGgrafiche che può indurre. E’ necessario informare adeguatamente il paziente e la sua famiglia della terapia a cui viene sottoposto e ai possibili effetti collaterali prevedibili che possono insorgere. E’ importante, come nel follow up del paziente in terapia con oppioide, monitorare periodicamente le condizioni cliniche del paziente, prevedendo sempre la possibilità di una dose rescue adeguatamente calcolata.

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