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Guida alla prescrizione dei farmaci oppioidi per il trattamento del dolore non oncologico negli anziani

Numero 129. Dicembre 2018
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Titolo Originale: Guidance on opioids prescribing for the management of persistent non-cancer pain in older adults
Autori: Fabio Guerriero. – University of Pavia, Italy,
Recensione a cura di: Vanni Mascheroni, Trad. di Maria Mascheroni

Sintesi

Molti anziani soffrono di dolore persistente ma gli studi di prevalenza hanno costantemente mostrato alti livelli di dolore poco o per nulla trattato nella popolazione anziana. Sia il dolore persistente che il dolore sottotrattato influenzano negativamente l’indipendenza e la qualità di vita nei pazienti geriatrici. La gestione del dolore in questa fascia di età è impegnativa a causa del declino della funzionalità degli organi, della co-presenza di più malattie e della politerapia. Per tutti i suddetti motivi, il dolore persistente negli anziani dovrebbe essere considerato una sindrome geriatrica di per sé e sono giustificati trattamenti efficaci. Le attuali linee guida e le dichiarazioni di consenso raccomandano la terapia con oppioidi per gli anziani affetti da dolore persistente da moderato a severo o con compromissione funzionale e qualità di vita ridotta a causa del dolore. Tuttavia i medici e i pazienti stessi hanno qualche preoccupazione in merito all’uso degli oppioidi. Il declino della funzionalità degli organi legato all’età e le avvertenze sul rischio di dipendenza e di abuso/uso improprio di questi farmaci anche negli anziani richiedono una particolare attenzione per una prescrizione sicura. Queste raccomandazioni pratiche aiuteranno, sulla base delle prove cliniche, a migliorare l’uso degli oppioidi nella gestione del dolore persistente con la probabilità di un maggior successo analgesico nei pazienti geriatrici.

Introduzione

Dolore persistente e uso di oppioidi in geriatria: la sottile linea tra amore e odio.
Il dolore è un’esperienza sensoriale e affettiva spiacevole, che è la sommatoria complessa di lesioni e stimoli sensoriali mediata dalle emozioni e dalle aspettative individuali. Secondo la definizione proposta dalla Commissione sul Dolore Acuto negli Anziani della Società Americana di Geriatria, il dolore persistente è un dolore che dura più di tre mesi che può o non può avere un evidente malattia causale.
Ci sono diversi motivi per cui la gestione del dolore persistente non oncologico nelle persone anziane è una priorità dell’assistenza sanitaria. Innanzitutto, la prevalenza del dolore è alta negli anziani. Circa il 45% -85% della popolazione anziana si lamenta del dolore cronico in diversi contesti. In particolare, gli studi di prevalenza mostrano che dal 25% al 76% degli anziani che vivono in comunità e dal 85% al 93% di coloro che vivono in strutture residenziali e case di riposo, soffrono di dolore persistente. I disturbi muscoloscheletrici sono comuni in età avanzata e l’artrosi è la causa principale di dolore persistente negli anziani. Altre cause non tumorali comprendono le neuropatie, le fratture vertebrali da compressione, le insufficienze d’organo allo stadio terminale e l’ictus. Inoltre il dolore persistente è invalidante in età avanzata e molto costoso per l’assistenza sanitaria.
Il dolore cronico nell’anziano determina, attraverso un percorso multifattoriale, una condizione invalidante, che influisce sulla capacità di mantenere la propria indipendenza e porta a un declino delle attività sociali e all’isolamento. Inoltre, è ben nota la relazione con il disagio mentale, l’ansia, la depressione, i disturbi del sonno e il declino cognitivo. Per tutti questi motivi, bisogna considerare il dolore persistente nell’anziano come una sindrome geriatrica di per sé con diverse conseguenze (perdita di mobilità e indipendenza, sarcopenia e diminuzione di forza, inappetenza, ecc.).
I trattamenti attuali raccomandano che negli anziani gli interventi farmacologici per il dolore persistente debbano essere sempre parte di un approccio globale e multidisciplinare: intervento psicologico, attività fisica e terapia complementare; a questo proposito, la terapia con oppioidi deve essere presa in considerazione solo nei pazienti più anziani con dolore persistente da moderato a severo, o compromissione funzionale e/o ridotta qualità di vita a causa del dolore.
Esistono però delle preoccupazioni sull’uso degli oppioidi nel trattamento del dolore cronico sia da parte dei pazienti che dei medici. Alcuni anziani credono che l’uso di farmaci analgesici provochi invariabilmente eventi avversi e che il loro uso a lungo termine sia associato ad un alto rischio, inaccettabile, di dipendenza; inoltre credono che il dolore cronico sia una parte naturale dell’invecchiamento e che possa solo peggiorare nel tempo e che non esista un qualsiasi trattamento che possa fornire un beneficio significativo. Inoltre, poiché negli anziani si presentano più spesso eventi avversi da farmaci, i medici sono riluttanti a prescrivere oppioidi in questi pazienti fragili. Le comorbidità e i cambiamenti nella funzionalità degli organi legati all’età determinano le maggiori preoccupazioni nella prescrizione degli oppioidi.
Tuttavia l’aumento della prescrizione di oppioidi – e il conseguente aumento del rischio di abuso, dipendenza, uso improprio o diversione – è attualmente una preoccupazione importante in molti paesi, con segnalazioni provenienti da Australia, Stati Uniti e Norvegia. Stati Uniti, Canada, Australia e alcuni paesi dell’Europa occidentale mostrano livelli molto alti di utilizzo di oppioidi (oltre 43.800 dosi giornaliere per milione di persone al giorno negli Stati Uniti negli anni 2011-2013), e nel periodo 2011-2013, l’utilizzo in Nord America è aumentato in termini assoluti da circa 2,4 miliardi a circa 5,3 miliardi di dosi giornaliere all’anno, giustificando in tal modo strategie più rigorose per migliorare la comunicazione tra medici e pazienti sui rischi e benefici della terapia con oppioidi per il dolore cronico, riducendo così i rischi associati alla terapia con oppioidi a lungo termine.

Alla scoperta degli oppioidi

Cosa sono gli oppioidi?
Gli oppioidi sono un gruppo di composti che agiscono legandosi ai recettori oppioidi che sono distribuiti nel cervello, nel midollo spinale e nei tessuti periferici. In generale gli oppioidi sono rapidamente assorbiti nell’intestino, hanno un alto tasso di primo passaggio nel fegato, dove vengono metabolizzati o coniugati, variano la loro distribuzione nell’organismo in base alla loro specifica affinità alle proteine sieriche, e sono infine escreti attraverso il tratto gastrointestinale o urinario. Gli oppioidi possono agire da agonisti, antagonisti e agonisti/antagonisti parziali sui recettori oppioidi a livello periferico e centrale. Fentanyl, idromorfone, metadone, morfina e ossicodone sono agonisti oppioidi e la buprenorfina è un agonista/antagonista parziale. Il tapentadolo ha un meccanismo multiplo, perchè agisce da agonista oppioide e inibitore del reuptake della noradrenalina e della serotonina. Gli oppioidi sono i farmaci antidolorifici più potenti e in generale la prescrizione di oppioidi dovrebbe rispondere alle esigenze cliniche degli anziani che necessitano di un efficace sollievo dal dolore persistente da moderato a severo.

Uso degli oppioidi e anziani

Oppioidi e cambiamenti della funzionalità degli organi legati all’età
La funzionalità degli organi diminuisce progressivamente con l’invecchiamento.
È fondamentale considerare i cambiamenti del metabolismo dei farmaci che si verificano nella popolazione anziana. L’invecchiamento diminuisce il flusso e il volume ematico epatico, influenzando il metabolismo degli oppioidi; la clearance degli oppioidi può anche essere alterata a causa della riduzione correlata all’età del flusso ematico renale e della velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Per quegli oppioidi escreti soprattutto dal rene – come morfina, tapentadolo e idromorfone – la diminuzione di GFR potrebbe portare a maggiori effetti collaterali. Pertanto è sempre necessaria una stima della clearance della creatinina e della funzionalità epatica per guidare il medico negli aggiustamenti posologici.
Condizioni geriatriche comuni, come la malnutrizione, il ridotto peso corporeo e la sarcopenia, possono abbassare la concentrazione di albumina sierica, aumentando così la frazione libera degli oppioidi legati alle proteine sieriche e questo aumenta il rischio di effetti collaterali. Anche l’uso cronico molto frequente negli anziani di farmaci inibitori di pompa protonica e antiacidi antagonisti del recettore H2 possono alterare l’assorbimento dei farmaci oppioidi, poiché alterano il pH gastrico.

Politerapia e comorbilità: da non dimenticare mai negli anziani
Il dolore persistente nei pazienti più anziani spesso si verifica nel contesto di più comorbidità e ciò limita le opzioni di trattamento. Infatti, gli anziani sono politrattati a causa di più condizioni croniche co-presenti. Il rischio conseguente di interazioni tra farmaci aumenta in modo esponenziale con il numero di farmaci assunti. Inoltre, le interazioni farmacologiche sono incrementate anche dal consumo di farmaci da banco (OTC), che spesso i pazienti percepiscono come non importanti e tendono quindi a ometterla ai propri medici curanti. Le interazioni tra farmaci possono causare gravi eventi avversi o una riduzione dell’effetto terapeutico. Pertanto, è fondamentale essere a conoscenza di tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, compresi i farmaci OTC e le dosi di ogni preparato.

Attuali approcci per la gestione del dolore negli anziani: il ruolo degli oppioidi

Nella gestione del dolore persistente non oncologico in età avanzata, i medici sono supportati dalle raccomandazioni fornite dalle linee guida nazionali – quelle della American Geriatric Society (AGS) e della British Geriatric Society (BGS) sono le più note – e da diverse dichiarazioni di consenso.
Entrambe le linee guida AGS e BGS raccomandano di prendere in considerazione raramente e con estrema cautela l’uso dei farmaci antinfiammatori (FANS) e degli inibitori selettivi della COX-2 negli anziani con dolore persistente, a causa del rischio di sanguinamento gastrointestinale – che aumenta in frequenza con l’età – e di disfunzione cardiovascolare e renale. In tal modo tutti i pazienti che assumono FANS devono essere valutati per la tossicità gastrointestinale e renale, l’ipertensione, l’insufficienza cardiaca e potenziali interazioni tra farmaci; in generale è ammesso il trattamento con FANS per un breve tempo al minimo dosaggio efficace negli anziani. Il paracetamolo è raccomandato per il dolore lieve-moderato di origine muscolo-scheletrica, anche se gli studi ne mostrano un’efficacia limitata rispetto al placebo e altri analgesici. Per l’osteoartrosi del ginocchio e dell’anca, così come per il trattamento della grave lombalgia, il paracetamolo non sembra avere alcun effetto dimostrabile o beneficio, indipendentemente dalla dose.
Le attuali linee guida raccomandano che la terapia con oppioidi venga attuata nei pazienti anziani con dolore persistente moderato-severo, compromissione funzionale associata al dolore o ridotta qualità di vita a causa del dolore. Secondo queste linee guida si deve utilizzare una dose iniziale più bassa del normale quando si prescrivono oppioidi a pazienti più anziani, in particolare in chi non li ha mai assunti; si raccomanda anche intervalli delle dosi più lunghi con lenti aumenti per ottenere un effetto terapeutico ottimale in sicurezza. Nonostante le indicazioni autorevoli, la gestione del dolore persistente negli anziani è ancora carente nella pratica quotidiana. Esemplificativo è uno studio nazionale canadese che ha documentato che solo il 7% degli anziani con dolore disabilitante moderato-severo riceveva oppioidi più forti della codeina. Da notare, le persone anziane comunemente utilizzano analgesici OTC e il 40% di loro non aveva alcun sollievo dal dolore con questi farmaci. A questo proposito, una somministrazione ad intervalli regolari e rilascio prolungato è migliore rispetto ad un uso al bisogno.
Tuttavia non bisogna dimenticare una cosa rilevante nel trattamento del dolore persistente, specialmente negli anziani: la terapia oppioide – e in generale qualsiasi trattamento farmacologico – è probabile che sia più efficace quando è parte di un approccio globale e multidisciplinare (ad esempio, intervento psicologico, attività fisica e terapia complementare); in effetti studi rilevanti mostrano che gli anziani generalmente si sentono più a loro agio con un approccio terapeutico multimodale.

Gli oppioidi sono efficaci negli anziani per il dolore non oncologico? Evidenze cliniche tra mito e realtà.

Teoricamente, tutti gli oppioidi possono essere adatti per anziani e adulti fragili; tuttavia a causa della variabilità inter-paziente, la rotazione degli oppioidi può comportare una migliore tollerabilità ed efficacia per alcuni pazienti. Una meta-analisi di Furlan et al. ha affermato che gli oppioidi davano un risultato migliore rispetto al placebo nel ridurre il dolore e migliorare le attività funzionali, oltre ad essere più efficaci sia per il dolore nocicettivo che per quello neuropatico. Nel 2010 una meta-analisi di 43 studi clinici che ha esaminato gli effetti dell’uso di oppioidi tra gli anziani affetti soprattutto da dolore muscoloscheletrico ha mostrato un effetto positivo di riduzione del dolore e della disabilità fisica, ma non un miglioramento della qualità di vita. Gli esiti di altri studi mostrano che la terapia con oppioidi nei pazienti geriatrici può essere sicura ed efficace con opportune precauzioni, tra cui dosi iniziali più basse, titolazione più lenta, intervallo tra i dosaggi più lungo e monitoraggio più frequente. Ad esempio, in uno studio su grande popolazione (n=13179 pazienti) la buprenorfina transdermica si è rivelata efficace e ben tollerata nel trattamento del dolore cronico, indipendentemente dall’età del paziente. Anche se si crede che il dolore neuropatico (che è causa di molte condizioni croniche intrattabili) non sia sensibile agli oppioidi, essi vengono generalmente raccomandati come trattamenti di seconda linea nella nevralgia; da notare anche che possono essere utilizzati efficacemente come trattamento di prima linea in determinate circostanze cliniche, come il dolore grave o acuto. Inoltre, l’assunzione della terapia analgesica combinata con oppioidi e anticonvulsivanti è risultata efficace nel trattamento del dolore neuropatico. In particolare, la combinazione del trattamento con morfina o ossicodone con gabapentin o pregabalin ha comportato una riduzione maggiore del dolore rispetto agli anticonvulsivanti o agli oppioidi da soli, con effetti benefici sull’umore, sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita. Da notare soprattutto che in geriatria, questi risultati sono stati ottenuti con dosi più basse di ciascun farmaco dato in combinazione rispetto alle dosi singole.
L’uso a lungo termine degli oppioidi generalmente solleva preoccupazioni nei medici a causa di un rapporto rischio\beneficio non chiaramente positivo. Uno studio recente di 52 settimane open-label (paziente e medico sanno cosa assumono) ha mostrato che l’associazione ossicodone-naloxone a rilascio prolungato raggiungeva un soddisfacente effetto analgesico negli anziani trattati (età media 81,7 anni) senza eventi avversi gravi né dipendenza. Uno studio longitudinale eseguito tra i residenti delle case di cura (n = 10372) con dolore persistente ha rivelato che l’uso di oppioidi a lunga durata d’azione è stata un’opzione relativamente sicura nella popolazione anziana, apportando benefici allo stato funzionale e agli impegni sociali. Tuttavia, l’utilizzo di farmaci analgesici dovrebbe essere parte di un approccio globale al dolore negli anziani. È essenziale poter essere coinvolti in un’attività fisica e partecipare a programmi che mirano al miglioramento della funzionalità sociale e psicologica. Solo in questi termini, l’uso appropriato degli oppioidi può consentire, sinergicamente, agli anziani di raggiungere i propri obiettivi.

La prescrizione di oppioidi negli anziani fragili è sicura?

Sebbene non ci siano in generale controindicazioni assolute all’uso di oppioidi per la gestione del dolore cronico non oncologico negli anziani, è necessaria cautela per minimizzare gli effetti collaterali e i rischi, in particolare in quelli con più comorbidità e politerapia. Gli oppioidi hanno effetti collaterali prevenibili e sono gestibili con alcune precauzioni. Negli anziani gli effetti avversi correlati agli oppioidi potrebbero differire da quelli dei pazienti più giovani, in particolare per la rilevanza clinica, come schematicamente descritto di seguito.
Stipsi: è l’effetto avverso più comune nella terapia con oppioidi. È sperimentato da circa il 40% dei pazienti che assumono oppioidi per il dolore cronico non oncologico. Contrariamente ad altri effetti avversi, la  tolleranza alla stitichezza da oppioidi (OIC) non si sviluppa. Per prevenire o ridurre la stipsi dovrebbe essere iniziata in via preventiva una terapia con lassativi contemporaneamente agli oppioidi. In alternativa, la formulazione a rilascio prolungato di ossicodone+naloxone è un approccio adatto per gli anziani per prevenire la OIC. Grazie alla sua bassissima biodisponibilità sistemica, questa associazione antagonizza prevalentemente i recettori oppioidi nel tratto gastrointestinale, impedendo in tal modo la disfunzione intestinale.
Nausea: è tra gli eventi avversi più frequentemente riportati durante la terapia con oppioidi. Si verifica all’inizio del trattamento e può essere prevenuta con una titolazione più lenta del dosaggio efficace e, se necessario, con antiemetici.
Sistema nervoso centrale (SNC): la sedazione è un altro effetto avverso comune associato all’uso di oppioidi negli anziani. Generalmente si verifica all’inizio della terapia e scompare dopo pochi giorni. Combinazioni di oppioidi con farmaci depressivi del SNC – come antipsicotici o benzodiazepine – possono avere un ruolo additivo nella sedazione e devono essere evitate. Confusione mentale e allucinazioni potrebbero comparire negli anziani durante terapia con gli oppioidi; questi eventi avversi sono stati segnalati meno frequentemente nel gruppo che assumeva ossicodone rispetto al gruppo con morfina. Da notare, gli studi osservazionali hanno rivelato che gli oppioidi non influenzano le funzioni cognitive nei pazienti anziani.
Delirio: gli oppioidi sono associati ad un aumentato rischio di delirio negli anziani; occorre però tener conto anche che lo stesso dolore severo non trattato può di per sé causare delirio. Bassi dosaggi e una titolazione lenta possono prevenire lo sviluppo di delirio negli anziani.
Cadute e fratture: l’uso di oppioidi è stato associato ad un sostanziale aumento del rischio di cadute e fratture dell’anca nei pazienti geriatrici. I medici dovrebbero essere consapevoli che questo rischio è dose dipendente e superiore con oppioidi a breve durata d’azione rispetto a oppioidi a lunga durata, specialmente durante le prime due settimane di terapia. Si ritiene generalmente che il rischio di frattura derivi da vertigini e sedazione che portano a cadute, ma alcuni ricercatori hanno suggerito che gli oppioidi possono interferire con l’osteogenesi attraverso la soppressione della produzione endogena di ormoni sessuali.
Depressione respiratoria: è rara con un trattamento a lungo termine e si verifica per cambiamenti di dosaggio, errori o uso improprio. Essa non si verifica se all’inizio del trattamento si opta per bassi dosaggi e titolazione lenta.
Immunosoppressione: è un fenomeno mediato dalla presenza di recettori oppioidi mu nelle cellule immunitarie nel sistema nervoso centrale. Morfina e fentanyl sembrano avere effetti immunosoppressivi più elevati. Occorre tenere in considerazione questo effetto nella selezione di un oppioide per un trattamento a lungo termine nell’anziano.
Sovradosaggio: il recente marcato aumento di casi di overdose con oppioidi negli Stati Uniti e nel Nord Europa è una delle maggiori preoccupazioni. Un sovradosaggio involontario potrebbe essere comune nei pazienti più anziani, spesso in relazione all’insufficiente supporto di una persona che accudisca l’anziano e alla esperienza professionale con titolazioni rapide delle dosi e all’incapacità di apprezzare la variabilità interindividuale nei requisiti e nella risposta alla dose. Altre potenziali cause di sovradosaggio negli anziani includono l’uso concomitante di alcool, dolore e depressione inadeguatamente trattati, in particolare se combinati con la consapevolezza di una prognosi infausta e mancanza di speranza.
Dipendenza: il rischio di dipendenza è probabile negli anziani ma è inferiore rispetto ai pazienti di mezza età. I medici dovrebbero chiedere a tutti pazienti l’eventualità di una qualsiasi storia di abuso di sostanze. I questionari di screening possono essere utili nel determinare il rischio di abuso e dipendenza di oppioidi per il paziente. Ad esempio, il questionario “Opioid Risk Tool” è il più semplice e il più utilizzato tra gli strumenti di screening. Si osservano tassi più alti di effetti avversi all’inizio del trattamento con oppioidi, ma i dati suggeriscono anche che questi possono essere prevenibili se monitorati attentamente. I pochi studi disponibili sulla terapia prolungata nel tempo con negli anziani hanno rilevato un’incidenza non significativa di eventi avversi a lungo termine. Nella Tabella1 I comuni eventi avversi correlati agli oppioidi negli anziani e la loro gestione.


DAI DATI ALLA PRATICA QUOTIDIANA: PRESCRIVERE GLI OPPIOIDI NELL’ANZIANO
Le Linee guida esistenti per la gestione del dolore persistente negli anziani raccomandano che la terapia con oppioidi per i pazienti anziani possa essere sicura ed efficace nei pazienti con dolore moderato o severo usando opportune cautele. Nonostante le raccomandazioni al giorno d’oggi nella pratica clinica i FANS continuano ad essere i farmaci analgesici più comunemente prescritti e consumati dagli anziani. Si stima che si verifichino oltre 100.000 ospedalizzazioni all’anno per la tossicità gastrointestinale e renale indotta dai FANS e che circa il 20% di tutti i ricoveri per insufficienza cardiaca congestizia possano essere attribuiti all’uso dei FANS. L’uso prolungato dei FANS è particolarmente pericoloso negli anziani con ipertensione, ulcera peptica, o funzionalità renale compromessa. Quando si usano oppioidi negli anziani, bisogna seguire alcune raccomandazioni prima, durante e dopo la prescrizione.

Prima di prescrivere gli oppioidi: è essenziale una corretta valutazione
Gli anziani con dolore persistente hanno una risposta variabile agli oppioidi e al loro rischio di complicanze, alcuni fattori devono essere presi in considerazione la valutazione dei farmaci concomitanti, lo stato cognitivo e comportamentale e il supporto sociale, prima di prescrivere gli oppioidi (Tab 2): dato che i cambiamenti fisiologici dovuti all’invecchiamento potrebbero portare a un alterato metabolismo del farmaco, è fondamentale la valutazione delle funzioni renali ed epatiche; -politerapia: in questa popolazione è essenziale valutare i farmaci assunti. L’uso concomitante di FANS OTC, benzodiazepine o altri sedativi pone questi pazienti ad un più alto rischio di morbilità o mortalità; -multimorbidità: le condizioni croniche – come disturbi dell’andatura e dell’equilibrio, malattie renali e cardiovascolari – dovrebbero sempre essere prese in considerazione; sono fortemente raccomandati strumenti per valutare il rischio di dipendenza o abuso; anche se il rischio di uso improprio/abuso di oppioidi non sia frequente nel popolazione anziana, dovrebbero essere utilizzati con più regolarità informazioni sulla prescrizione e strumenti di prescrizione per affrontare le preoccupazioni riguardo ai rischi e la dipendenza da oppioidi;
-condivisione del processo decisionale: si raccomanda di pianificare il trattamento e monitorare gli esiti; è importante stabilire obiettivi di trattamento realistici, concentrandosi su aspetti funzionali quali la maggiore mobilità o indipendenza piuttosto che l’intensità del dolore; la prescrizione di farmaci per il dolore cronico negli anziani dovrebbe far parte di una gestione globale, che include anche esercizi fisici e interventi psicologici.

Quando si prescrivono oppioidi negli anziani
Quando si  inizia un trattamento con oppioidi nell’anziano è consigliato l’adagio “iniziare con bassi dosaggi e incrementare lentamente”. Informare i pazienti che il trattamento inizia con un periodo di prova di circa quattro settimane. Gli oppioidi devono essere titolati lentamente, usando metà della dose iniziale utilizzata per gli adulti più giovani. Si consiglia un controllo della tolleranza al farmaco dopo 3 giorni dall’inizio e/o all’aumento della dose per valutare l’eccesso di sedazione o la confusione. Un aumento troppo lento del dosaggio è inaccettabile e determina un’analgesia inadeguata sottotrattamento. Infatti, se gli obiettivi del trattamento non vengono raggiunti e il paziente tollera la terapia, è ragionevole aumentare la dose, prima di modificare il trattamento. Il passaggio ad un altro oppioide potrebbe essere indicato in caso di effetti collaterali inaccettabili o analgesia insufficiente. Si deve utilizzare la via di somministrazione meno invasiva; la via orale può essere la più comoda e può rapidamente fornire concentrazioni ematiche relativamente stabili; la somministrazione transdermica può essere preferita nel contesto di una rotazione o di un cambiamento di oppioidi (prestando attenzione alle dosi equivalenti), o per i pazienti che non sono aderenti alla terapia e quelli incapaci di deglutire, anche per ridurre il personale impiegato nella somministrazione della terapia nelle case di cura e residenziali. Data la sua elevata potenza il Fentanyl per via transdermica non dovrebbe essere utilizzato come terapia iniziale per il dolore. Si deve evitare la sospensione improvvisa della terapia con oppioidi. In generale dovrebbero essere preferite basse dosi di oppioidi forti agli oppioidi deboli (tramadolo e codeina) per la loro efficacia e sicurezza. Con la prescrizione degli oppioidi deboli si potrebbe avere bisogno di dare dei dosaggi maggiori per raggiungere un’adeguata analgesia e alte dosi potrebbero determinare eventi dannosi nella popolazione anziana.
Il tramadolo ha una diversa modalità di azione rispetto agli altri oppioidi in quanto inibisce la ricaptazione neuronale sia di noradrenalina che di serotonina. Il tramadolo è potenzialmente letale se usato in particolare con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, può causare tossicità per eccesso di serotonina, sindrome serotoninergica. Questa è una chiara limitazione all’uso di tramadolo negli anziani a causa degli alti tassi di depressione concomitante in questa fascia di età. Per la codeina, bisogna essere attenti alla variabilità inter-individuale causato del diverso metabolismo del farmaco nei suoi metaboliti attivi. Il 30% della popolazione risultata povera dell’enzima idrossilasi (CYP2D6) necessario per l’attivazione della codeina.
Buprenorfina, idromorfone e ossicodone (inclusa l’associazione ossicodone+naloxone) sono gli oppioidi forti più studiati nei pazienti geriatrici. La morfina dovrebbe invece essere usata con estrema cautela nei pazienti anziani con insufficienza renale. Attualmente, per il tapentadolo, sono carenti le prove di efficacia per l’uso negli anziani. I reali profili di efficacia e degli effetti collaterali di tapentadolo in questa fascia di età sono in gran parte sconosciuti, specialmente per l’utilizzo a lungo termine. Tuttavia, dato che tapentadolo non subisce un significativo metabolismo da parte del citocromo P-450, il potenziale di interazione farmaco\farmaco dovrebbe essere inferiore rispetto agli altri oppioidi.
Poiché la stipsi (OIC) è l’effetto collaterale più frequente, si deve attuare una terapia profilattica con lassativi in tutti i pazienti che utilizzano gli oppioidi. Un approccio adeguato per ridurre OIC negli anziani fragili è la combinazione a dose fissa ossicodone/naloxone, grazie al suo peculiare profilo biochimico. Infine, al fine di migliorare la comodità nei pazienti anziani ed evitare il rischio di dipendenza, si devono preferire le formulazioni a rilascio controllato e quelle transdermiche, mentre si deve evitare l’uso di analgesici (OTC) da banco.

Dopo aver prescritto oppioidi: monitoraggio della dipendenza e degli effetti collaterali
Se si intraprende una terapia con farmaci oppioidi, è importante monitorare frequentemente il raggiungimento degli obiettivi di trattamento e se si verificano eventi avversi (organizzando contatti telefonici regolari o visite durante la fase iniziale e di titolazione della dose). I medici devono assicurarsi che i pazienti anziani aderiscano al piano di trattamento, quando prescrivono gli oppioidi. Occorre valutare attentamente ad ogni contatto del paziente “le quattro A” – analgesia, attività di vita quotidiana, eventi avversi e assunzione di farmaci aberranti-. In particolare, bisogna valutare e monitorare regolarmente qualsiasi segno di abuso, uso improprio o deviazione terapeutica (almeno ogni 3 mesi).

Conclusione

Gestire il dolore persistente negli anziani è un compito complesso, per la presenza rilevante di più comorbidità, politerapia e vulnerabilità fisiologica in questa fascia di età. Per formulare un piano di trattamento efficace negli anziani con dolore persistente si richiede una chiara comprensione delle comorbidità e della situazione psicosociale. I danni comuni correlati agli oppioidi possono essere ridotti al minimo con un approccio individualizzato nella prescrizione degli oppioidi adattata allo stato di salute dei pazienti e ai fattori di rischio. Considerati i rischi associati all’uso degli oppioidi, i potenziali effetti negativi devono sempre essere valutati rispetto alle conseguenze del dolore non trattato o parzialmente trattato. Infatti, le conseguenze di un trattamento inadeguato del dolore possono di per sé determinare una compromissione funzionale, una ridotta indipendenza nelle attività quotidiane e la depressione. Si raccomanda di iniziare con la dose più bassa possibile aumentando gradatamente la dose in base a tollerabilità ed efficacia, incrementando il dosaggio ad intervalli più lunghi e monitorando frequentemente.
La prescrizione degli oppioidi negli anziani può essere molto gratificante se i medici sono adeguatamente addestrati per la gestione del dolore. Da notare, anche che dosaggi relativamente bassi di oppioidi forti possono essere efficaci e sicuri; gli autori hanno rilevato che i pazienti anziani sembrano raggiungere maggiormente l’obiettivo terapeutico a bassi dosaggi di oppioidi rispetto ai pazienti più giovani. Questa caratteristica così notevole legata all’età è riassunta dalla frase “la dose efficace di oppioidi più bassa, gli effetti avversi minori “. In conclusione, quando si tratta un paziente anziano con dolore persistente il rapporto rischio-beneficio dovrebbe indirizzare la scelta del medico verso l’utilizzo degli oppioidi, supportata dalle raccomandazioni delle linee guida attuali e dalle evidenze della pratica clinica.

COMMENTO DEL MMG
L’articolo dà un quadro completo sul trattamento farmacologico del dolore persistente nel paziente anziano.
Ricorda che il trattamento farmacologico del dolore va sempre associato a un trattamento globale che includa esercizi fisici e interventi psicologici.
Per il MMG l’articolo è di straordinaria rilevanza poiché dà le basi per curare al meglio il dolore moderato/severo nel soggetto anziano complesso e/o fragile.

Nota finale

Il dolore persistente (che dura più di tre mesi) è un problema comune negli anziani. La gestione del dolore richiede un approccio multidisciplinare e la conoscenza dei farmaci analgesici è fondamentale per risultati efficaci e sicuri. Le linee guida attuali per i pazienti geriatrici raccomandano l’uso degli oppioidi come agenti di prima linea per il dolore persistente da moderato a severo. Tuttavia ci sono alcune preoccupazioni circa l’uso degli oppioidi in questa fascia di età. È tuttavia necessaria un’estrema attenzione per una prescrizione sicura degli oppioidi. Questo articolo utilizza dati che probabilmente contribuiranno a migliorare la competenza sull’uso degli oppioidi e la probabilità di successo analgesico nella popolazione anziana.

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