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Gestione della lombalgia non specifica in medicina generale: messaggi chiave dalle linee guida recenti

Numero 126. Settembre 2018
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Titolo Originale: Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines
Autori: Matheus Almeida, Bruno Saragiotto, Bethan Richards, Chris G Mahler .
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: MJA 208 (6) 272-275 - 2 April 2018
Recensione a cura di: Anna Katharina Rieve

Secondo lo studio “Global Burden of Disease” (carico globale di malattia), la lombalgia è al primo posto nel calcolo degli anni vissuti con invalidità e rappresenta la prima causa di ricorso alle cure primarie in Australia. La prognosi a breve termine è buona per la lombalgia acuta, ma un terzo dei pazienti presenta ricadute nel primo anno e il 40% circa sviluppa una lombalgia cronica. Questo articolo si propone di rivalutare con criteri di qualità GRADE (Grading of Recommendations Asessment, Development and Evaluation) le più recenti linee-guida per la gestione di questa condizione, prodotte nel 2017-2018 in Gran Bretagna, Belgio, Danimarca e Stati Uniti, con particolare riguardo ai cambiamenti rispetto a linee guida precedenti.

Classificazione
Rimane valida la raccomandazione di un approccio alla lombalgia per triage, al fine di identificare i pazienti con lombalgia di origine extraspinale (per es. renale, aneurismatica), quelli con radicolopatia o con patologie gravi del rachide (tumori, fratture) e quelli con spondiloartrite. Si conferma che l’imaging diagnostico non è indicato nella lombalgia non specifica, ma viene ridimensionato il significato di alcune “red flag” validate da precedenti linee-guida, quali il dolore toracico, il dolore notturno, l’età superiore a 50 anni. L’approccio contemporaneo prevede l’impiego di numero ridotto di red flag e favorisce l’uso di aggregati di red flag unitamente all’esperienza clinica.

Trattamento 

Valutazione del rischio e stratificazione
Attualmente, due sono i possibili approcci al trattamento della lombalgia. Quello tradizionale prevede la stratificazione dei pazienti per tre categorie in base alla durata della sintomatologia: acuta (meno di 6 settimane), subacuta (da 6 a 12 settimane) o cronica (otre 12 settimane) e un approccio al trattamento per step, iniziando da terapie più semplici e procedendo con interventi più complessi in caso di risposta insufficiente. Questo approccio continua ad essere raccomandato dalle linee guida danesi e statunitensi. Un approccio più nuovo, sostenuto dal NICE britannico, dalle linee guida belghe, prevede l’impiego di semplici strumenti di stratificazione prognostica per assegnare ai pazienti pacchetti di trattamenti in funzione della probabilità di esito sfavorevole delle cure. (STarTBack, Örebro Muscoloskeletal Pain screening Questionnaire e PICKUP, strumenti disponibili gratuitamente online).

Cure di prima linea
Poiché la maggior parte dei pazienti migliorano nel tempo, indipendentemente dalle cure ricevute, le attuali linee guida raccomandano trattamenti minimali o nessun trattamento all’approccio iniziale, a condizione che il medico faccia una valutazione clinica approfondita e supponga ragionevolmente che il paziente presenti una lombalgia non specifica e, qualora venga impiegato uno strumento per la stratificazione del rischio, il paziente appartenga alla categoria con basso rischio di persistenza del dolore. In precedenza, le linee guida raccomandavano il paracetamolo come prima scelta terapeutica, ma recenti prove di efficacia, che dimostrano che il farmaco non è superiore al placebo nella terapia della lombalgia non specifica, ne scoraggiano l’impiego. Consigli, rassicurazione, e attività fisica continuano ad essere raccomandati, con qualità delle prove di grado basso fino a moderato. Viene anche rinforzata l’importanza di insegnare ai pazienti l’autogestione del mal di schiena. Messaggi importanti da trasmettere al paziente sono: che la condizione è benigna, che la maggior parte dei pazienti migliorano sostanzialmente entro un  mese, che è improbabile che sia presente una malattia grave, che non sono necessarie indagini di imaging, e che queste non modificherebbero la qualità della cure. Andrebbero discusse col paziente false credenze sulla lombalgia e i relativi trattamenti, timori e aspettative di mancata guarigione. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a rimanere attivi ed evitare il riposo a letto, continuare a lavorare e autogestire i sintomi con rimedi semplici, quali l’applicazione superficiale di calore. Malgrado la semplicità di questo approccio, rimarcano gli Autori, una recente indagine condotta in Australia dimostra come solo il 20% dei pazienti venga informato ed istruito in questo senso. Inoltre, secondo le attuali linee guida, il paziente dovrebbe essere rivisto dal medico di famiglia a distanza di 1-2 settimane.

Cure di seconda linea

Trattamento non farmacologico
Tutte e quattro le linee guida più recenti pongono maggiore accento sui trattamenti non farmacologici, ma con enfasi variabile. La linea guida statunitense raccomanda l’utilizzo di approcci non farmacologici in prima battuta e l’impiego di farmaci solo in caso di mancata risposta ad interventi non farmacologici, mentre la linea guida danese sono è più drastica e non raccomanda alcun trattamento farmacologico, a nessuno stadio di malattia. Al momento attuale, le raccomandazioni sono più consistentemente a favore di terapie manuali, quali massaggi e manipolazioni e psicologiche (con preferenza per quella cognitivo-comportamentale) come approccio non-farmacologico di seconda linea, che può garantire miglioramento da lieve a moderato di dolore e funzionalità, principalmente con qualità delle prove da bassa a moderata.  Mentre le linee guida americane tuttora non raccomandano l’esercizio fisico nella lombalgia acuta, quelle statunitensi e belghe prevedono l’uso di terapie manuali e psicologiche in combinazione con l’esercizio fisico per ottenere benefici intermedi e a lungo termine su dolore e inabilità (evidenze di qualità da bassa a moderata). Le line guida britanniche e danesi non raccomandano più l’agopuntura, mentre quelle statunitensi ne sostengono ancora l’impiego in pazienti con lombalgia acuta, pur riconoscendole solo una modesta efficacia sul dolore. Per i pazienti con lombalgia cronica classificati alla prima visita come a medio ed alto rischio di ricaduta e cronicizzazione, le linee guida recenti  sono a favore di trattamenti più intesivi e complessi. Tutte le linee guida continuano a raccomandare l’esercizio fisico, ma ora caldeggiano anche alcune modalità specifiche, quali Tai Chi, Yoga, controllo motorio e aerobica e suggeriscono esercizi di gruppo per minimizzare i costi per i pazienti. Ai fini dei risultati, il tipo di esercizio sembra meno rilevante rispetto a come è strutturato il piano complessivo dell’attività fisica. Le linee guida raccomandano l’attività fisica come unico intervento (con prove di efficacia di qualità da bassa a moderata) oppure come componente di un intervento più complesso in piani di riabilitazione multidisciplinare (prove di qualità moderata). La riabilitazione multidisciplinare è tuttora raccomandata per i pazienti classificati ad alto rischio che non abbiano risposto e trattamenti unidisciplinari e ha dimostrato dare un miglioramento moderato del dolore nel breve termine. Tuttavia, gli effetti a lungo termine sono più limitati. Trattamenti non farmacologici non approvati dalle recenti linee guida sono le elettroterapie, il tasping  eil kinesio-tapimg, qualsiasi tipo di tutori e trazioni (prove di bassa qualità), con raccomandazioni immodificate  rispetto alle precedenti linee guida, eccetto che in precedenza non veniva fatta menzione del kinesio-taping, pratica di più recente diffusione.

Interventi farmacologici
Le linee guida scoraggiano il ricorso in prima battuta ai trattamenti farmacologici, che dovrebbero essere riservati ai soli pazienti che non hanno risposto ad interventi non-farmacologici. Le linee guida attualmente sottolineano esplicitamente che i medici dovrebbero sempre discutere con i pazienti i potenziali pericoli noti del trattamento e i benefici realistici prima di prescrivere farmaci. Le nuove linee guida sono anche più determinate nell’indicare durata breve del trattamento e alla dose efficace più bassa, in considerazione degli effetti collaterali. Le terapie dovrebbero essere riviste regolarmente per rivalutarne l’efficacia e sospese in caso di mancata risposta. L’esigenza di cautela nell’uso dei farmaci è sottolineata in particolar modo per gli oppiacei. Le precedenti linee-guida raccomandavano l’impiego di paracetamolo come prima scelta, ma questo non è confermato dalle nuove linee guida, né per i casi acuti né per quelli cronici (con evidenze di qualità elevata e bassa, rispettivamente), come supportato da una recente revisione sistematica Cochrane. I FANS sono approvati da tre su quattro linee guida (con prove di moderata qualità), in accordo con una recente revisione sistematica che dimostra la loro efficacia sia nella lombalgia acuta che in quella cronica, tuttavia con un livello di efficacia nella lombalgia acuta tale da far ritenere inutile, secondo alcuni autori, il trattamento. I miorilassanti sono tuttora raccomandati dalla linea guida statunitense in caso di lombalgia acuta ma non in quella cronica, con moderata qualità complessiva delle prove di efficacia. Gli oppiacei sono i farmaci più comunemente prescritti per la lombalgia in medicina primaria, ma è cresciuta la consapevolezza dei loro potenziali danni. Tutte le linee guida recenti suggeriscono cautela nel loro impiego, ma con raccomandazioni che differiscono leggermente. Quella britannica supporta solo l’uso degli oppiacei deboli, contrariamente alle precedenti raccomandazioni che sostenevano l’uso di oppiacei forti. Si raccomanda di impiegarli solo nelle forme acute nel caso in cui i FANS siano controindicati, non tollerati o inefficaci e se ne controindica esplicitamente l’uso nelle forme croniche. Differisce in questo la linea guida belga, che raccomanda l’uso di oppiacei nelle forme croniche ma ne sconsiglia un uso routinario. La linea guida statunitense si discosta leggermente, raccomandando l’uso di oppiacei nella lombalgia cronica in caso di mancata risposta ad altri approcci (qualità delle prove moderata). Tutte le linee guida sono concordi nel porre l’accento sul fatto che gli oppiacei dovrebbero essere impiegati solo se i benefici attesi superano i rischi e non dovrebbero essere usati a lungo termine per i potenziali rischi, in particolare di dipendenza e sovradosaggio  accidentale.

Trattamenti invasivi non chirurgici
Questa categoria comprende infiltrazioni di corticosteroidi, anestetici, sclerosanti e derivati autologhi (concentrati piastrinici, cellule staminali), cui si attribuisce potenziale curativo, e procedure di denervazione delle strutture anatomiche ritenute responsabili dolore. Come in precedenza, le recenti linee guida scoraggiano tutte queste procedure (prove di bassa qualità). La denervazione mediante radiofrequenze è cautamente sostenuta della linea guida britannica, ma è riservata ala lombalgia da moderata a severa dopo fallimento di un precedente trattamento conservativo e quando si ritiene che il dolore origini dalle faccette articolari (prove di bassa qualità). Rimarcano tuttavia gli Autori che i risultati delle Studio Mint pubblicati successivamente (con tre trial multicentrici randomizzati controllati con 681 pazienti arruolati) dimostrano che procedure di  denervazione mirate alle faccette articolari, alle articolazioni sacro-iliache o ai dischi intervertebrali non sortiscono effetti clinicamente rilevanti.

Trattamenti chirurgici
I trattamenti chirurgici, raccomandati in passato per i pazienti con lombalgia con mancata risposta alle terapie conservative, sono oggi scoraggiati. Nessuna delle attuali linee guida raccomanda l’approccio chirurgico (qualità delle prove bassa). Le linee guida britanniche parlano chiaro, indicando di “non proporre interventi di fusione vertebrale a pazienti con lombalgia, a meno che non siano arruolati in trial clinici randomizzati” e di “non  proporre interventi di sostituzione discale in pazienti con lombalgia”. Le linee guida britanniche raccomandano di prendere in considerazione trattamenti chirurgici per la sciatalgia solo in caso di fallimento dei trattamenti conservativi e se sono giustificati dai dati clinici e radiologici (prove di bassa qualità).

Conclusione
I messaggi chiave delle nuove linee guida comprendono: scoraggiare l’imaging diagnostico di routine, enfatizzare le cure semplici di prima linea con un follow-up precoce, incoraggiare il trattamento non farmacologico da preferire a quello farmacologico (paracetamolo e oppiacei dovrebbero essere evitati) e scoraggiare il trattamento chirurgico, infiltrativo e procedure di denervazione.

Commento del MMG
Questo articolo, riccamente corredato di bibliografia, sintetizza efficacemente le recenti indicazioni per la gestione della lombalgia. E’ indirizzato in particolar modo ai medici di famiglia, i quali rivestono un ruolo preminente nell’approccio a questa condizione estremamente diffusa e che rappresenta uno dei  più frequenti motivi di ricorso alle cure primarie. Il ruolo del medico di famiglia è enfatizzato dalle nuove linee guida, che raccomandano cure semplici accompagnate da un follow-up precoce, sconsigliano indagini di imaging e approcci farmacologici in prima battuta e sottolineano l’importanza di una comunicazione funzionale con il paziente. Gli strumenti di stratificazione del rischio, di libero accesso e facile utilizzo, possono rappresentare un valido supporto decisionale. E’ evidente come l’aderenza  ai dettami di queste nuove linee guida possa determinare un notevole risparmio di risorse. Il grado di qualità delle prove di efficacia dei vari interventi, talvolta riportato come basso o moderato, e discrepanze fra i dettami delle diverse linee guida, fanno tuttavia intuire aspetti ancora incerti nella gestione della lombalgia e la necessità di ulteriori studi a supporto di alcune delle indicazioni.

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