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OTT
2016
Area Dolore – Cure Palliative

Gestione del dolore post operatorio: linee guida cliniche USA 2016 [Numero 111. Ottobre 2016]


Titolo originale: Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council
Autori: R.Chou, D. B. Gordon, O. de Leon-Casasola, J.M. Rosenberg, S. Bickler, T. Brennan, T. Carter, C. L. Cassidy, E. H. Chittenden, E. Degenhardt, S. Griffith, R. Manworren, B. McCarberg, R. Montgomery, J. Murphy, M. F. Perkal, S. Suresh, K. Sluka, S. Strassels, R. Thirlby, E. Viscusi, G. A. Walco, L. Warner, S, J. Weisman, C. L. Wu
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp 131-157
Recensione a cura di: Silvana Di Marco
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Introduzione
Esistono evidenze che dimostrano che meno della metà dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ricevono un adeguata sedazione del dolore post-operatorio. Il più delle volte esso viene riferito come moderato, severo o addirittura estremo e tale da influenzare negativamente la qualità della vita, la funzionalità, il rischio di complicanze post- chirurgiche e il rischio di cronicizzazione del dolore stesso. Poiché esistono metodi in continua evoluzione per evitare il problema , l’ American Pain Society (APS) su suggerimento dell’ American Society of Anesthesiologists (APS) ha realizzato linee guida basate sull’evidenza per la gestione del dolore post-operatorio in bambini e adulti, che comprendono l’educazione pre-operatoria, la pianificazione della gestione perioperatoria, l’utilizzo di diverse modalità farmacologiche e non, sia durante il ricovero che nella dimissione. L’intento è quello di fornire raccomandazioni utili a tutti i medici, tenendo presente che la gestione ottimale inizia nel pre-operatorio e che deve tener conto del paziente, del setting in cui viene assistito e delle procedure chirurgiche utilizzate. Il panel di esperti che si è occupato della redazione delle linee guida era costituito da medici specialisti in anestesia o terapia del dolore, chirurghi, ostetrici e ginecologi, pediatri, ospedalieri ma anche medici di medicina primaria, fisiatri e psicologi che hanno esaminato 6.556 abstract e, attraverso varie fasi del metodo Delphi per eliminare le raccomandazioni meno importanti, sono giunti alla creazione e all’approvazione delle linee guida seguenti, approvate nel 2015 e valide fino al 2021 in assenza di nuove evidenze.
Raccomandazioni del panel di esperti

Educazione Pre-Operatoria e Pianificazione Della Gestione Del Dolore Perioperatorio.

Raccomandazione 1 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa).
Informare il paziente (e/o il care giver responsabile) sulle opzioni disponibili per gestire il dolore post-operatorio.
Il programma deve essere ritagliato sui bisogni del paziente, le sue comorbidità fisiche e psicologiche, i fattori sociali e culturali, e potrà essere d’aiuto nel ridurre l’ansia, il consumo di oppioidi nel post operatorio e il periodo di degenza dopo l’intervento.
L’ informazione dovrà contenere indicazioni all’uso di analgesici prima dell’intervento (sospensione dell’aspirina in pazienti con rischio emorragico) e proseguimento di altre terapia che potrebbero dare sintomi da astinenza (oppioidi, benzodiazepine, gabapentinoidi, baclofene), potrà avvalersi di video, opuscoli o essere semplicemente un colloquio da persona a persona, appropriato per l’età, le condizioni cliniche e i bisogni del paziente, il tipo di intervento e l’intensità del dolore che andrà quantificato periodicamente. In caso di utilizzo cronico di oppioidi prima dell’intervento, sarà opportuno utilizzare farmaci adiuvanti in grado di ridurre il bisogno di incrementarne il dosaggio.

Raccomandazione 2 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa).
I genitori (o altri care giver) di bambini sottoposti ad intervento vengano istruiti sull’uso dei metodi per quantizzare il dolore e sulla somministrazione di farmaci analgesici.
Coinvolgere i genitori nel processo di cura sebbene non siano disponibili metodiche appropriate. Preparare i genitori su come aiutare i bambini a sopportare il dolore perioperatorio non è semplice. Ridurre la loro ansia potrebbe portare a una sottostima del dolore e alla paura di creare dipendenza a riluttanza nell’usare farmaci analgesici.

Raccomandazione 3 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa).
Al fine di stabilire il piano terapeutico postoperatorio, accurata valutazione preoperatoria del paziente, con particolare riguardo a comorbidità mediche o psichiatriche, terapie concomitanti, storia di dolore cronico, abuso di sostanze e pregressi interventi chirurgici coi relativi trattamenti postoperatori.
A partire dalla storia clinica, con particolare riguardo al pregresso uso di farmaci analgesici, sarà opportuno condividere con il paziente tutte le decisioni riguardanti la gestione del dolore, in base al tipo e alla sede dell’intervento stesso e alle peculiarità del soggetto (pregresse esperienze di interventi chirurgici e trattamenti postoperatori, allergie o intolleranze a farmaci, stato cognitivo, comorbidità, preferenze e obiettivi terapeutici. Una storia di dipendenza o tolleranza ad oppioidi o di abuso di sostanze potrebbe essere associata ad un aumento del dosaggio richiesto e a ritardo di guarigione nel post operatorio, con necessità di un monitoraggio più accurato.

Raccomandazione 4 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa).
Adeguare il piano terapeutico in base ad un ottimale sollievo dal dolore e alla presenza di eventi avversi.
Fornire un piano terapeutico ottimale per la gestione del dolore richiede rivalutazioni periodiche per determinare l’efficacia della terapia, rilevare eventuali eventi avversi e aiutare a monitorare il processo di guarigione. Alcuni pazienti potrebbero sviluppare problemi respiratori con l’uso di oppioidi, che richiederà una rapida riduzione dei dosaggi e una sorveglianza accurata. Ogni individuo risponde in maniera diversa al trattamento con analgesici, perciò l’approccio al dolore dovrà essere flessibile e studiato caso per caso.

Metodi di Giudizio

Raccomandazione 5 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa).
Utilizzare uno strumento validato per la misura del dolore per adeguare il piano terapeutico e correggere la risposta.
Per poter fornire un adeguato sollievo al dolore postoperatorio è necessario misurarlo. Ogni individuo ha le sue peculiarità, perciò il primo parametro sarà il dolore riferito dal paziente. Per pazienti non in grado di comunicare per problemi cognitivi, sedazione o altre cause, si ricorrerà a quanto riferito dal care giver. Ci sono numerosi strumenti di misurazione del dolore, perciò il panel raccomanda l’utilizzo di quello più idoneo all’individuo da trattare, in base alle sue particolarità

Elementi utili per valutare il dolore post operatorio

Giudicare il dolore è molto più che stabilire l’intensità di esso. In caso di non corrispondenza tra intensità rilevata dalle scale e sedazione abituale bisognerà indagare se il dolore possa dipendere da nuove evenienze mediche o complicanze chirurgiche e sul potenziale ruolo della tolleranza ai farmaci oppioidi e del disagio psicologico. Il giudizio deve determinare quali interventi siano stati efficaci, il tipo di dolore (neuropatico, viscerale, somatico, spasmo muscolare). Inoltre il dolore controllato a riposo potrebbe esacerbarsi col movimento (es. inghiottire dopo tonsillectomia). Si consiglia di misurare il dolore sia a riposo che in attività, poiché in caso di tonsillectomia, potrebbe indurre disidratazione o, in caso di riabilitazione post chirurgica, la partecipazione del paziente potrebbe essere talmente compromessa da ritardare il processo di guarigione. La frequenza delle misurazioni dipende dal tipo di intervento, dal paziente, dalla presenza di effetti collaterali con la sedazione, dall’adeguatezza della sedazione iniziale.

Raccomandazione 6 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità alta)
Fornire analgesia multimodale, utilizzare più farmaci in associazone ed interventi non farmacologici sia nei bambini che negli adulti.
L’associazione di analgesici con differenti meccanismi di azione , oppioidi e non, con tecniche non farmacologiche si associa a una diminuzione di eventi avversi.

Utilizzo di Tecniche Fisiche

Raccomandazione 7 e 8 (Raccomandazione debole, evidenze di qualità moderata)
Eventuale stimolazione nervosa transcutanea (TENS) in associazione ad altri trattamenti postoperatori
Non viene raccomandata né sconsigliata agopuntura, massaggio, ghiaccio in aggiunta ad altri trattamenti le evidenze sono insufficienti
L’analgesia fisica include TENS, agopuntura, massaggi, applicazione locale di ghiaccio o calore, insufflazioni calde, mobilizzazione passiva, immobilizzazione. Sebbene questi trattamenti non abbiano controindicazioni, le evidenze sulla loro efficacia come terapie adiuvanti parte dell’approccio multimodale al dolore perioperatorio sono molto varie.
La TENS è un piccolo apparecchio portatile che fornisce corrente a basso voltaggio attraverso la cute. Si pensa che possa influire sulle vie nervose discendenti inibitorie attivando i recettori oppioidi, riducendo l’eccitabilità centrale e riducendo il dolore stimolando fibre afferenti di grosso diametro. Dall’analisi di rassegne sistematiche di una ventina di studi randomizzati è emerso che nel 25% circa dei casi di dolore risulta efficace. Pertanto il panel raccomanda di prendere in considerazione il suo impiego come trattamento adiuvante specie se applicata in prossimità della ferita chirurgica.
L’agopuntura consiste nelli’nserimento di aghi in punti stabiliti o pressione (agopressione) o elettroagopuntura o auricolopuntura anche se le evidenze sull’efficacia di dette tecniche risultano limitate. Allo stesso modo, non esistono evidenze su eventuali benefici da immobilizzazione, apposizione di ghiaccio o calore, mobilizzazione passiva.

Opzioni di terapia multimodale nei più comuni interventi chirurgici

Utilizzo di Modalità Cognitivo Comportamentali

Raccomandazione 9 (Raccomandazione debole, evidenza di qualità moderata)
Utilizzo di modalità cognitivo comportamentali negli adulti come parte della terapia multimodale.
La maggior parte degli studi ha mostrato effetti positivi della terapia cognigitivo comportamentale durante l’utilizzo di analgesici nel post operatorio ma non durante l’ospedalizzazione. Non esistono evidenze che permettano di selezionare tra le varie modalità cognitivo comportamentali o per raccomandare tecniche specifiche , ma alcune di esse, ad esempio le metodiche di rilassamento, sembrano maggiormente efficaci se iniziate già nel periodo preoperatorio.

Utilizzo di Terapie Farmacologiche Sistemiche

Raccomandazione 10 (Raccomandazione forte, evidenza di qualità debole)
Favorire gli oppioidi per os piuttosto che iniettivi nell’analgesia post operatoria in pazienti che possono utilizzare questa via di somministrazione.
La maggior parte delle evidenze mostra che l’assunzione di oppioidi per os dà un’analgesia sovrapponibile alla somministrazione e.v., pertanto deve essere preferita. Nelle prime 24 ore dall’intervento il dolore è in genere continuo. Gli oppioidi orali a lunga durata d’azione sono in genere sconsigliati in questo periodo perché richiedono un titolazione per cui sarà opportuno impiegare quelli ad azione rapida, naturalmente escludendo i casi in cui il trattamento con oppioidi era già in corso prima dell’intervento. Non è raccomandabile la somministrazione di oppioidi prima dell’intervento per diminuire il dolore post operatorio e/o il consumo di essi poichè non esistono evidenze a favore di questa pratica

Raccomandazione 11 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
Non utilizzare la via i.m. per la somministrazione di analgesici nel post operatorio.
L’uso della via intramuscolare viene sconsigliata sia per il dolore che potrebbe provocare sia per la variabilità dell’assorbimento ma anche perché non presenta vantaggi sul trattamento per os o e.v.

Raccomandazione 12 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
Utilizzare la somministrazione e.v. nei casi in cui sia necessaria la via parenterale.
In pazienti ospedalizzati che necessitano di analgesia parenterale a causa di ileo, rischi di inalazione involontaria o dopo procedure chirurgiche che riducono la possibilità di assumere farmaci oralmente, il panel raccomanda l’utilizzo di PCA e.v. , naturalmente se esiste necessità di analgesia per tempi maggiori, anche in bambini con età superiore a 6 anni. Viene consigliato un bolo di oppioidi e.v. nell’immediato e la titolazione per il periodo successivo.

Raccomandazione 13 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
Non utilizzare routinariamente infusione basale di oppioidi con PCA e.v. negli adulti che non hanno mai utilizzato (naive) oppioidi.
Nei pazienti con PCA, il panel sconsiglia l’infusione basale di oppioidi in coloroi che non ne hanno mai assunto poiché non ci sono evidenze sul miglioramento dell’analgesia rispetto a PCA senza infusione basale e anche perché esiste un aumentato rischio di nausea, vomito e depressione respiratoria. Solo in coloro con tolleranza ad oppioidi o che erano stati trattati a lungo con oppioidi prima dell’intervento chirurgico.

Raccomandazione 14 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa)
Attento monitoraggio della sedazione, della funzione respiratoria e di altri eventi avversi in pazienti trattati con oppioidi sistemici per l’analgesia post operatoria.
Il monitoraggio, fortemente consigliato nell’immediato post operatorio o dopo variazioni di dosaggio, deve includere lo stato di vigilanza e i segni di ipoventilazione o ipossiemia. Fattori di rischio per depressione respiratoria possono essere un’anamnesi positiva per apnee del sonno, malattie ostruttive e utilizzo di terapie che deprimono la funzionalità respiratoria. In pazienti che manifestino segni di sedazione eccessiva o di depressione respiratoria sarà opportuno variare o ridurre il farmaco oppioide o somministrare antagonisti e supportare la respirazione.

Raccomandazione 15 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità alta)
Somministrare paracetamolo e FANS come componenti dell’ analgesia multimodale in pazienti che non presentino controindicazioni al loro utilizzo.
La maggior parte degli studi mostra che l’utilizzo di FANS o paracetamolo in associazione ad oppioidi si associa a una sedazione migliore e ad un minor bisogno di oppioidi. Esistono inoltre evidenze che mostrano che paracetamolo e FANS in associazione hanno un’efficacia maggiore che se presi singolarmente. La via di somministrazione di essi non influisce sulla sedazione anche se la somministrazione e.v. risulta più rapida.
A causa comunque dei potenziali danni dovuti ai FANS, si raccomanda di discutere il loro impiego col chirurgo e con il paziente stesso e di valutare le alternative. Una controindicazione assoluta all’utilizzo di FANS è l’impiego nei pazienti che subiscono interventi per bypass coronarici.

Raccomandazione 16 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
In assenza di controindicazioni, prendere in considerazione la somministrazione negli adulti di celecoxib prima dell’intervento.
In adulti che non abbiano controindicazioni all’utilizzo di Celecoxib il panel ne raccomanda la somministrazione con un dosaggio di 200-400 mg 30 minuti prima dell’intervento. Questo riduce il bisogno di oppioidi e diminuisce il dolore post operatorio.

Raccomandazione 17 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
Utilizzare gabapentin o pregabalin come componente dell’analgesia multimodale.
Entrambe queste molecole vengono associate a riduzione del dolore e a diminuzione del fabbisogno di oppioidi. Essi risultano entrambi efficaci se somministrati 1-2 ore prima dell’intervento con dosaggi da 600 a 1200 mg per il gabapentin e 150-300 mg di pregabalin. Non si sono rilevate evidenze sufficienti per determinare il dosaggio esatto perché, anche se dosaggi superiori potrebbero essere maggiormente efficaci, potrebbero associarsi a un aumento della sedazione.

Raccomandazione 18 (Raccomandazione debole, evidenze di qualità moderata)
Prendere in considerazione l’utilizzo di ketamina e.v. come componente dell’analgesia multimodale in soggetti adulti.
Sia nei bambini che negli adulti l’utilizzo di ketamina e.v. si associa a una diminuzione del bisogno di analgesici nel post operatorio e ad una riduzione del rischio di dolore post chirurgico persistente. Nei trial la ketamina veniva somministrata prima, durante e/o dopo l’intervento a dosaggi altamente variabili (da boli da 0.15-2mg/Kg prima dell’incisione e al momento della sutura. Il panel suggerisce di utilizzare un bolo preoperatorio di 0.5 mg/Kg seguito da infusione di 10 mg/Kg/min. durante l’intervento con o senza infusione. post operatoria a dosaggi minori. La somministrazione di ketamina è riservata ad interventi maggiori e va utilizzato da clinici che ne conoscono gli effetti avversi (incubi e allucinazioni). Il loro impiego è particolarmente indicato in pazienti che assumono oppioidi e in coloro che non li tollerano.

Raccomandazione 19 (Raccomandazione debole, evidenze di qualità moderata)
L’utilizzo di lidocaina in infusione in adulti sottoposti a chirurgia addominale laparoscopica o aperta che non abbiano controindicazioni al suo impiego.
La lidocaina è utilizzata come parte dell’analgesia multimodale, visto che gli studi mostrano che l’infusione e.v. di lidocaina nel preoperatorio e intraoperatorio è associata a una minor durata dell’ileo e una qualità migliore dell’analgesia rispetto a placebo. Essa viene somministrata come bolo al dosaggio di 100-150 mg o 1,5-2 mg/Kg seguita da infusione di 1,5- 2mg/Kg fino alla fine dell’intervento.

Utilizzo di Terapie Farmacologiche Locali e/o Topiche

Raccomandazione 20 (Raccomandazione debole, evidenze di qualità moderata)
Per le procedure chirurgiche in cui si siano rivelate efficaci, infiltrazioni di anestetici locali sito-specifici.
L’utilizzo di infiltrazioni sottocutanee e/o intra-articolari di anestetici long acting ha mostrato di essere efficace come componente dell’analgesia multimodale in procedure chirurgiche quali protesi del ginocchio, taglio cesareo, laparotomia, emorroidectomia, anche se non ne viene raccomandato l’utilizzo data la disponibilità di metodiche alternative, per l’analgesia post operatoria. L’impiego risulta sconsigliato nella chirurgia della spalla poiché può associarsi a condrolisi.

Raccomandazione 21 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
Impiego di anestetici topici associati a blocco neuromuscolare prima della circoncisione.
Nella circoncisione infantile le evidenze indicano l’efficacia di anestetici topici in associazione al blocco nervoso, facendo attenzione che, nei bambini con meno di 3 mesi di età, potrebbe provocare metaemoglobinemia

Raccomandazione 22 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
Non si raccomanda la somministrazione intrapleurica di anestetici locali nel controllo del dolore dopo chirurgia toracica.
Questa tecnica non offre chiari benefici sul controllo del dolore e presenta una potenziale tossicità per l’alto assorbimento sistemico dallo spazio intrapleurico. Potrebbe essere utilizzata solo come parte di un approccio multimodale e con un attento monitoraggio per l’eventuale tossicità

Utilizzo di Anestesia Loco-Regionale Periferica

Raccomandazione 23 (Raccomandazione forte, evidenza di qualità alta)
Considerare tecniche di anestesia regionale periferica sito-specifica in adulti e bambini per procedure in cui siano indicate.
Per il controllo del dolore postoperatorio associato a numerosi interventi, incluso toracotomia, artroprotesi, taglio cesareo, emorroidectomia e circoncisione, se ne raccomanda l’utilizzo come parte dell’analgesia multimodale sia negli adulti che nei bambini. E’ necessario conoscere le tecniche di somministrazione per evitare eventuali complicanze.

Raccomandazione 24 (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata)
Utilizzare tecniche analgesiche periferiche regionali continue nei casi in cui il bisogno di analgesia ecceda la durata di effetto di una singola somministrazione.
L’utilizzo di tecniche di analgesia continua invece della singola somministrazione è da preferire in caso si preveda dolore postoperatorio prolungato, vista la durata limitata della singola somministrazione

Raccomandazione 25 (Raccomandazione debole, evidenze di qualità moderata)
Considerare l’aggiunta di clonidina come adiuvante per prolungare l’effetto di una singola somministrazione di anestesia periferica
La combinazione di un farmaco adiuvante (clonidina) alla singola somministrazione di anestetico potrebbe prolungare la durata dell’analgesia di circa 2 ore e ridurre oil bisogno della somministrazione continua. Naturalmente bisognerà valutare gli effetti collaterali (rischio di ipotensione, sincope e sedazione)

Utilizzo di Analgesia Neurassiale

Raccomandazione 26 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità alta)
L’analgesia neurassiale per interventi toracici e addominali maggiori, particolarmente in pazienti a rischio per complicanze cardiache o polmonari e ileo prolungato.
L’analgesia epidurale con anestetici locali (con o senza oppioidi) o la spinale (oppioidi intratecali) si associa a una riduzione del dolore e ad una diminuzione del bisogno di analgesici. L’analgesia epidurale o spinale potrebbe ridurre il rischio di mortalità postoperatoria, tromboembolia venosa, polmonite e depressione respiratoria e diminuzione della durata dell’ileo rispetto all’anestesia generale, sebbene le evidenze derivino da trial non recenti su tecniche anestetiche obsolete. Un vantaggio potenziale dell’analgesia epidurale è che può essere effettuata come infusione continua o con PCA con anestetici locali, mentre la spinale si limita ad una singola dose di oppioidi.

Raccomandazione 27 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata)
Evitare la somministrazione neurassiale di magnesio, benzodiazepine, neostigmina, tramadolo e ketamina nel controllo del dolore postoperatorio.
La somministrazione neurassiale di queste sostanze nel dolore postoperatorio non è raccomandata poiché non esistono evidenze sul loro beneficio nè sulla sicurezza d’impiego. Inoltre la maggior parte di questi farmaci non esiste in formulazioni senza conservanti

Raccomandazione 28 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa)
Appropriato monitoraggio del paziente sottoposto a trattamento analgesico neurassiale nel perioperatorio.
Anche se l’analgesia neurassiale si associa ad un minor rischio di mortalità perioperatoria e di complicanze cardiache e polmonari rispetto agli oppioidi sistemici, esso è comunque presente e pertanto bisognerà sorvegliare il paziente per un’eventuale riduzione del dosaggio, rimozione di cateteri, somministrazione di antagonisti oppioidi e decompressione chirurgica del midollo da ematomi o ascessi.

Organizzazione, Polizze Assicurative, Procedure

Raccomandazione 29 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa)
Sviluppare e potenziare i processi implicati nel controllo del dolore postoperatorio.
E’ necessaria una struttura ben organizzata per la sorveglianza della sicurezza e l’efficacia del controllo del dolore postoperatorio. Il processo deve essere necessariamente pluridisciplinare. Rilievi su altre aree sanitarie mettono in evidenza il ruolo critico della leaderhip di amministratori e sanitari, compreso quelli coinvolti nella gestione del dolore perioperatorio. Dovrebbero essere utilizzati modelli di assistenza capaci di valutare i risultati per guidare il miglioramento della qualità e la diminuzione del rischio.

Raccomandazione 30 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa)
Il consulto con specialisti nel trattamento del dolore per coloro in cui il dolore postoperatorio non sia adeguatamente controllato o ad alto rischio di dolore postoperatorio (abitudine ad oppioidi, storia di abuso di sostanze).
Medici specialisti in terapia del dolore possono prestare la loro competenza in alcune situazioni in cui esso non sia adeguatamente controllato da terapie e interventi multimodali standard. Potrebbe quindi essere necessario l’intervento di medici esperti per la gestione di questi pazienti nella diagnosi, nel trattamento e nella gestione delle comorbidità. L’accesso alla consulenza deve essere disponibile nel momento in cui venga richiesto..
Un adeguato controllo del dolore non potrà essere negato a coloro che hanno storia di abuso di sostanze, pregressa o in atto, per il timore di peggiorare la dipendenza o stimolare la ricaduta. A parte la questione etica, potrebbe essere proprio il dolore non controllato a provocare la ricaduta. Uno specialista si rende necessario sia per la gestione della dipendenza che per la prevenzione delle ricadute perciò sarà opportuno un approccio multidisciplinare, biologico, psicosociale e funzionale.

Raccomandazione 31 (Raccomandazione forte. evidenze di qualità bassa)
Adeguata competenza di coloro che praticano l’analgesia neurassiale e il blocco periferico continuo per poter gestire queste procedure in sicurezza.
E’ necessario che il personale addetto all’erogazione di analgesia neurassiale e regionale abbia competenza, maestria ed esperienza per assicurare un’adeguata terapia in termini di efficacia e sicurezza. Sarà necessario avere a disposizione la possibilità di uno stretto monitoraggio del paziente e poter contare su personale esperto nella gestione delle tecniche.

Passaggio alla Dimissione del Paziente

Raccomandazione 32 (Raccomandazione forte, evidenze di qualità bassa)
Si raccomanda ai medici di fornire adeguate informazioni al paziente (adulto o bambino) e ai care giver sul piano di trattamento del dolore incluso la diminuzione graduale di analgesici dopo la dimissione ospedaliera.
Le ricerche su metodologie e risultati su questo argomento sono sporadiche e inadeguate a provvedere indicazioni precise sui metodi ottimali. Nonostante ciò, l’esperienza clinica e i rapporti aneddotici suggeriscono il bisogno di informazione e coordinamento nella dimissione come parte della gestione del dolore postoperatorio. Sarà necessario conoscere a chi rivolgersi e quando per fare domande e avere risposte, e sarà opportuno istruire i prescrittori, infermieri, fisioterapisti su come assumere i farmaci e minimizzare gli effetti collaterali per poter ottimizzare il controllo del dolore e tornare alle attività abituali. Pazienti e familiari dovrebbero conoscere che l’uso di farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale, (incluso gli alcolici) o sostanze illecite associate agli oppioidi può portare a overdose e anche a morte. Le istruzioni alla dimissione devono perciò includere un piano rieducativo e di allontanamento dagli oppioidi dal momento in cui il dolore acuto diminuisce. Non ci sono piani per la disassuefazione: il dolore postoperatorio, anche se non più acuto, potrebbe durare per mesi, perciò il programma va individualizzato. Potrebbe essere appropriato utilizzare paracetamolo e FANS in associazione con quantità decrescenti di oppioide prima della transizione ai soli paracetamolo e FANS.

Sommario degli interventi per la gestione del dolore postoperatorio

Nota: la scelta del trattamento va fatta in base alla valutazione globale del paziente e alle evidenze disponibili considerando il rischio individuale per eventi avversi, comorbidità, costi, risposta del paziente.

Conclusioni
Queste raccomandazioni si basano sulla premessa che la gestione ottimale inizia nel periodo preoperatorio, con la valutazione del paziente e lo sviluppo di un programma assistenziale basato sull’individuo e la procedura chirurgica interessata.
Gli esperti hanno evidenziato il bisogno di regimi multimodali in molte situazioni, sebbene le componenti di essi debbano variare in base al paziente, all’intervento, al setting.
Anche se queste linee guida si fondano su rassegne sistematiche delle evidenze, il panel di esperti ha identificato numerosi gap nelle ricerche. Delle 32 raccomandazioni, solo 4 sono supportate da evidenze di qualità alta mentre 11 sono in base ad evidenze di qualità bassa, sebbene ci sia stato consenso unanime alla formulazione delle raccomandazioni.Sono necessarie altre ricerche sulle metodiche per la gestione di pazienti che utilizzavano oppioidi prima dell’intervento, sui regimi multimodali per ridurre gli oppioidi e sulle metodologie ottimali per la misurazione e il monitoraggio del dolore.

Commenti del Revisore Importanza per la Medicina Generale

L’intento di questo lavoro è quello di fornire raccomandazioni basate sull’evidenza a tutti coloro che si trovano a gestire il dolore post operatorio, visto che almeno il 50 per cento dei pazienti chirurgici presenta dolore da severo a moderato. Fra tutti gli analgesici il paracetamolo si è dimostrato il farmaco più sicuro per un uso routinario. Esso non interferisce con i meccanismi dell’emostasi né con i regimi trombo profilattici, non procura lesioni gastrointestinali e non influenza la funzione renale nell’anziano o nei pazienti ipovolemici. Può essere usato in associazione con oppioidi con cui ha dimostrato sinergismo. Gli analgesici della famiglia dei FANS possono dare tutti un sollievo più prolungato del paracetamolo ma dovrebbero essere riservati al trattamento a breve termine.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 21 ottobre 2016
Articolo originariamente inserito il: 21 ottobre 2016
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