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Fibromialgia: tra dubbi e novità

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Titolo Originale: Diagnosis of Fibromyalgia: Disagreement Between Fibromyalgia Criteria and Clinician-Based Fibromyalgia Diagnosis in a University Clinic, Is insulin resistance the cause of fibromyalgia? A preliminary report
Autori: Wolfe F. et al. University of Wichita School of Medicine, Kansas USA, Pappolla MA et al.. University of Texas USA
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Mar, PLoS One. 2019 May 6
Recensione a cura di: Gabriella Pesolillo

Introduzione

È da un po’ di tempo che su questa rivista non viene affrontato l’argomento Fibromialgia, che è uno dei disturbi con dolore diffuso di più frequente riscontro nella medicina generale, con una prevalenza nella popolazione generale di almeno il 2,7%. Sono stati recentemente pubblicati due articoli sulla fibromialgia: uno che insinua dubbi sulla chiarezza e praticabilità dei criteri diagnostici per la fibromialgia e un altro con stupefacenti novità riguardo un effetto del tutto inaspettato sul dolore da fibromialgia, che è poi il motivo principale per cui i pazienti con tale sindrome si rivolgono al medico di famiglia, di un farmaco tanto vecchio quanto importante: la metformina. I pazienti con fibromialgia presentano dolore cronico diffuso accompagnato da altri sintomi poco specifici, come affaticamento, sonno non ristorativo, disturbi gastrointestinali, dell’umore e cognitivi. Siccome c’è spesso un concomitante abbassamento della soglia del dolore, tali pazienti vanno più facilmente incontro a disordini sintomatici muscolo-scheletrici, il che rende più complicata sia la diagnosi sia la gestione della fibromialgia stessa. Sono state ipotizzate molte origini diverse per il dolore nei pazienti con fibromialgia, da un disturbo nelle vie di trasmissione dello stimolo doloroso (sostanza P), ad una deregolazione immunitaria, e molte altre. Purtroppo, nessuna delle ipotesi ha portato allo sviluppo di una terapia eziologica efficace, per cui anche le revisioni recentemente pubblicate sono arrivate alla conclusione che non ci sono state innovazioni nella terapia della fibromialgia, che al momento si basa su farmaci sintomatici.

Sintesi dello studio sui criteri diagnostici per fibromialgia

L’ignoranza dell’eziologia della condizione patologica comporta anche difficoltà o trabocchetti nella fase diagnostica della malattia, come dimostrato da uno studio pubblicato su Arthritis Care and Research da parte di un gruppo di ricercatori dell’American College of Rheumatology. Lo studio in questione è stato effettuato con lo scopo di investigare eventuali errori di classificazione diagnostica della fibromialgia, paragonando le opinioni di esperti con i criteri diagnostici finora pubblicati. Lo studio ha coinvolto 497 pazienti che si recavano a visita di controllo presso la Rush University rheumatology clinic, che hanno completato la griglia di criteri per la diagnosi di Fibromialgia, modificata per l’autocompilazione, e inizialmente introdotta nel 2010 dall’America College of Rheumatology. Come gold standard per la diagnosi di Fibromialgia è stato considerato il risultato del questionario, mentre la diagnosi clinica di fibromialgia, cioè fatta dal medico che ha visitato il paziente è derivata dalla 10a edizione della classificazione internazionale delle malattie e dei problemi sanitari (ICD-10). È proprio quest’ultima la più usata in letteratura, per individuare nuovi casi, per descriverne i sintomi, per le stime di prevalenza e incidenza e anche per il calcolo dei relativi costi sanitari. Ebbene, i risultati dello studio mettono in discussione la certezza con cui la diagnosi clinica di fibromialgia rispecchi la diagnosi fatta con i criteri approvati dalla Società Americana di Reumatologia. Infatti, la corrispondenza tra le due diagnosi nello studio è stata piuttosto bassa; i medici (17 reumatologi) non hanno identificato quasi la metà dei pazienti con criteri positivi per la diagnosi di fibromialgia, mentre nel 15% dei casi hanno fatto diagnosi in pazienti che non soddisfacevano i criteri. È anche emerso un bias che riguarda le donne: è più probabile che esse ricevessero una diagnosi clinica di fibromialgia, anche se i disturbi erano meno marcati.

In pratica, lo studio ha rafforzato i già presenti sospetti sulla errata diagnosi nei pazienti affetti da fibromialgia. Le incongruenze, infatti, possono derivare da una difficoltà di comprensione della patologia di fondo, dalla presenza di altre diagnosi reumatologiche “più importanti” che possono accentrare l’attenzione del medico, oppure dalla macchinosità dell’applicazione dei criteri diagnostici nella pratica di tutti i giorni. Se pensiamo che lo studio è stato svolto in una clinica reumatologica, ci rendiamo conto di quanto è più varia e complessa la situazione in un ambulatorio di medicina di famiglia, in cui i pazienti reumatologici sono una minoranza.

Sintesi dello studio con metformina nella fibromialgia

È in questo quadro di dubbi e incertezze diagnostiche, anche di specialisti reumatologi, che si colloca lo studio pubblicato su Plos One dal prof Pappolla e colleghi (Pappolla MA, Manchikanti L, Andersen CR, Greig NH, Ahmed F, Fang X, et al. (2019) Is insulin resistance the cause of fibromyalgia? A preliminary report. PLoS ONE 14(5): e0216079.). Lo studio in questione mostra, per la prima volta, che la quasi totalità dei pazienti con fibromialgia appartiene ad una popolazione particolare che può essere separata dalle altre sulla base del valore della emoglobina glicata, marker surrogato di diabete mellito. Non solo, ma il sottogruppo di pazienti con i criteri per la diagnosi di diabete o pre-diabete che si è sottoposto a terapia con metformina ha visto un miglioramento importante del dolore miofasciale diffuso. I ricercatori sono partiti dall’osservazione che l’insulinoresistenza provoca delle disfunzioni nel microcircolo cerebrale che portano ad ipoperfusione cerebrale focale; anomalie simili della perfusione cerebrale sono presenti in pazienti con fibromialgia, per cui gli autori hanno ipotizzato che l’insulinoresistenza possa essere l’anello mancante nella fibromialgia.

Per testare la loro ipotesi hanno condotto una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche di pazienti con fibromialgia, ponendo particolare attenzione ad anomalie dei valori di laboratorio. A differenza di quanto emergeva da studi precedenti, applicando una correzione per età in particolare al valore dell’emoglobina glicata, emergevano dettagli inaspettati. In particolare, è stato possibile evidenziare come un gruppo di pazienti con fibromialgia appartenga ad una popolazione distinta che può essere separata da un gruppo di controllo in base ai valori dell’emoglobina glicata, che dimostrano insulino-resistenza.

Inoltre, a supporto della loro ipotesi, i ricercatori hanno revisionato l’evoluzione dei punteggi per il dolore nei pazienti con fibromialgia che hanno ricevuto un trattamento farmacologico per la loro insilino-resistenza. Questo sottogruppo di pazienti ha riportato miglioramenti notevoli sul dolore miofasciale dopo terapia con metformina. Questo risultato sorprendente, anche se preliminare, suggerisce una relazione patogenetica tra la fibromialgia e l’insilino-resistenza, che potrebbe portare ad una variazione paradigmatica della gestione di questa patologia.

I pazienti considerati nello studio hanno avuto la diagnosi di fibromialgia basata sui criteri dell’American college of rheumatology del 2010/2011; si tratta in totale di 23 pazienti con dolore miofasciale diffuso ma senza altre patologie associate o terapie che potessero indurre insilino-resistenza (cortisonici, diuretici tiazidici, antipsicotici atipici, beta bloccanti, niacina, statine). Ognuno di loro ha compilato un questionario sull’intensità del dolore (scala numerica NPRS) ed è stato sottoposto a terapia standard per il dolore miofasciale diffuso, che consiste in inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (amitriptilina, duloxetina) oppure in agenti sensibilizzanti di membrana (gabapentina o pregabalina). I pazienti che avevano anche insulino-resistenza (HbA1c >5,7 mg/dl) sono stati sottoposti, come di routine nella clinica in questione, a terapia con metformina 500mg bid. Trattandosi di uno studio cross-sectional retrospettivo, i valori di emoglobina glicata dei pazienti con fibromialgia sono stati confrontati con i valori di due gruppi di controllo diversi di pazienti non diabetici appartenenti allo studio Framingham Offspring e NHANES.

Conclusioni

I pazienti che hanno ricevuto terapia con metformina, con o senza una terapia standardizzata per il dolore, hanno ottenuto una netta riduzione del punteggio del dolore, qualcuno con completa risoluzione.
A questo punto non rimane altro che chiederci se anche la metformina sia tra i farmaci da rivalutare per una simile patologia e se non ci sia davvero un legame patogenetico tra insulino-resistenza e fibromialgia.

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