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Farmaci a base di cannabis per il dolore neuropatico cronico negli adulti

Numero 127. Ottobre 2018
10 minuti di lettura
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Titolo Originale: Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults
Autori: Mücke M, Phillips T, Radbruch L, Petzke F, Häuser W
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 07
Recensione a cura di: Gabriella Pesolillo

Qualche mese fa è stata pubblicata una revisione sistematica ad opera del gruppo Cochrane che si è occupata di valutare l’utilità dei farmaci a base di cannabis per il trattamento del dolore neuropatico cronico. Si stima che la prevalenza del dolore cronico con almeno una componente neuropatica sia del 6-10% nella popolazione generale. Le opzioni terapeutiche al momento disponibili (analgesici, antiepilettici e antidepressivi) apportano un beneficio sostanziale solamente ad una piccola quota di pazienti, spesso con effetti collaterali che superano i benefici.
L’obiettivo della revisione sistematica è stato di valutare l’efficacia, la tollerabilità e la sicurezza dei farmaci a base di cannabis (naturale o sintetica) nei confronti del placebo o di farmaci comunemente impiegati nella terapia del dolore cronico neuropatico negli adulti.
Gli autori hanno selezionato studi controllati randomizzati in doppio cieco di cannabis ad uso medico, sia sintetica, sia di derivazione naturale, confrontata con placebo o con ogni altro trattamento attivo per patologie con dolore cronico neuropatico negli adulti, con una durata di trattamento di almeno 2 settimane e con almeno 10 partecipanti per ogni gruppo.
Gli indicatori utilizzati per valutare l’efficacia sono stati: il numero di persone da trattare per ottenere un esito positivo in più (NNTB), cioè una riduzione del dolore del 30%, 50% o di più, o la sensazione soggettiva di stare meglio o molto meglio, il tasso di abbandono da inefficacia, le differenze medie standardizzate per intensità del dolore, disturbi del sonno, qualità della vita in relazione alla salute e infine disagio psicologico. Per quanto riguarda la tollerabilità, sono stati presi in considerazione: il numero di pazienti da trattare per ottenere un esito negativo in più (NNTH) nella sospensione a causa di eventi avversi generici o specifici e di disturbi neurologici centrali o psichiatrici. Come indicatore per la valutazione della sicurezza è stato considerato il numero di pazienti da trattare per ottenere un evento avverso grave in più.
La qualità delle evidenze è stata valutata tramite il metodo GRADE.
La ricerca è stata condotta a novembre 2017 in diverse banche dati (CENTRAL, MEDLINE, Embase) e ha incluso anche studi randomizzati non ancora conclusi, oltre che la bibliografia degli studi considerati. Sono stati inclusi 16 studi, per un totale di 1750 partecipanti, con una durata compresa da 2 a 26 settimane. I farmaci e le formulazioni adoperate sono state: spray orale a base di una combinazione di tetraidrocannabinolo (THC) e cannabidiolo (CBD) di derivazione naturale (10 studi), un cannabinoide sintetico che mima il THC (nabilone) (2 studi), cannabis vegetale inalata (2 studi), THC di derivazione naturale (dronabinolo) (2 studi) confrontati con placebo (15 studi) oppure con un analgesico (diidrocodeina) (uno studio). Ogni studio è stato valuto per il rischio di bias utilizzando lo strumento di valutazione del rischio di Cochrane. Due studi sono risultati di qualità bassa, 12 di qualità moderata e 2 di qualità alta. Nove studi erano a rischio di bias per le piccole dimensioni. La qualità delle evidenze, valutata con metodo GRADE, è risultata da molto bassa a media.
I risultati della metanalisi sono evidenziati nella sottostante tabella.

Per nessuno degli esiti analizzati erano disponibili evidenze di alta qualità, ma solo di qualità media, bassa o molto bassa.
I farmaci a base di cannabis, presi nel loro insieme, sono stati più efficaci del placebo nel liberare moderatamente o in modo sostanziale i pazienti dal dolore, hanno ridotto l’intensità del dolore, i problemi correlati al sonno e il disagio psicologico, ma le evidenze a sostegno sono di qualità da molto bassa a media.
Non c’è stata una differenza tra i farmaci a base di cannabis e il placebo nel migliorare la qualità della vita in relazione alla salute, nel tasso di interruzione della terapia per inefficacia e nella frequenza degli effetti collaterali gravi (evidenze di bassa qualità).
Un numero maggiore di pazienti ha riportato sonnolenza, capogiri e confusione mentale con i farmaci a base di cannabis piuttosto che con placebo (evidenze di bassa qualità); un numero maggiore di pazienti ha sospeso il trattamento a causa di effetti collaterali nei gruppi attivi piuttosto che in quelli con placebo (evidenze di qualità moderata).
In pratica, la terapia con farmaci a base di cannabis si è dimostrata utile nel ridurre il dolore neuropatico cronico, ma le evidenze sono di qualità molto bassa, per cui le raccomandazioni sul loro utilizzo non possono che essere deboli. Inoltre, l’incidenza degli effetti avversi e la sospensione della terapia a causa degli stessi sono state maggiori nei pazienti trattati con farmaci a base di cannabis piuttosto che con il placebo. Nessuno degli studi analizzati riportava informazioni sui rischi a lungo termine del trattamento.
In conclusione: i potenziali benefici dei farmaci a base di cannabis nel dolore neuropatico cronico potrebbero essere superati dai loro potenziali danni. La bassa qualità delle evidenze analizzate rispecchia anche l’esclusione dagli studi di quei pazienti con una storia di abuso di sostanze o altre importanti comorbilità, oltre che le piccole dimensioni degli studi stessi.

 

C’è una elevata probabilità che ulteriori studi in merito cambino le stime di effetto e le raccomandazioni della revisione sistematica appena conclusa. Inoltre, gli autori hanno rilevato anche l’esistenza del bias di pubblicazione: almeno tre studi sponsorizzati da aziende produttrici e con risultati negativi non sono stati ancora pubblicati nella loro interezza. La breve durata degli studi analizzati e l’esclusione dei pazienti con altre patologie croniche limitano l’applicabilità dei risultati alla pratica clinica.
Al momento, esistono linee guida che prendono in considerazione i prodotti a base di cannabis come terza o quarta linea nella terapia del dolore neuropatico cronico, qualora terapie più comuni (antiepilettici e antidepressivi) non abbiano funzionato.

 

Commento del MMG
È utile sottolineare che la revisione analizzata ha preso in considerazione nello specifico il dolore neuropatico cronico, e non altre condizioni, come la spasticità, spesso associate a sindromi dolorose non necessariamente di tipo neuropatico in cui i prodotti a base di cannabis hanno dimostrato una certa efficacia, con evidenze di qualità moderata.

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