20
GIU
2017
Area Dolore – Cure Palliative

Esperienze e attitudini di medici palliativisti riguardo l’utilizzo della sedazione palliativa: un sondaggio statunitense [Numero 119. Giugno 2017]


Titolo originale: A Survey of Hospice and Palliative Care Clinician’s Experiences and Attitudes Regarding the Use of Palliative Sedation
Autori: S. Maiser, K. Estrada-Stephen, N. Sahr, J. Gully, S. Marks Palliative Care Center, Wisconsin,USA
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Journal of palliative medicine Volume XX, Number XX, 2017
Recensione a cura di: Gabriella Pesolillo
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)

Introduzione
La sedazione palliativa è una procedura medica ben stabilita, riconosciuta dalle maggiori organizzazioni di medici. La presenza di tre elementi cardinali la distingue legalmente ed eticamente da pratiche più controverse come il suicidio medicalmente assistito e l’eutanasia; infatti, è utilizzata (1) per alleviare sintomi refrattari (2) in pazienti con malattie terminali, (3) applicando dosi proporzionali di farmaci con l’intento esplicito di ridurre il livello di coscienza.

Mentre molte organizzazioni mediche statunitensi ed internazionali hanno linee di indirizzo generali per la pratica della sedazione palliativa, non esiste un protocollo standardizzato, né un linguaggio uniforme atto a definire le circostanze mediche che costituiscono tale pratica.

L’obiettivo principale degli autori dello studio (palliativisti statunitensi) è stato di rilevare quale fosse la terminologia preferita per la definizione di sedazione palliativa da parte di medici che si occupano di cure palliative, conducendo un sondaggio tra medici che lavorano in hospice e nel servizio di cure palliative. Obiettivi secondari erano di ottenere una migliore definizione degli scenari clinici che costituiscono la sedazione palliativa, di far emergere le attitudini riguardo l’utilizzo della sedazione palliativa nella pratica clinica e di valutare se le esperienze dei medici palliativisti fossero correlate a tali attitudini.

Metodo
Gli autori hanno condotto un sondaggio elettronico in cui hanno valutato i fattori demografici, le attitudini dei medici e le loro esperienze con la sedazione palliativa. La partecipazione è stata volontaria e gratuita. Lo studio è stato approvato dall’università del Wisconsin e il sondaggio ha ottenuto l’approvazione dell’Accademia Americana di Medicina Palliativa (AAHPM), ma i membri di quest’ultima non hanno potuto influenzarne il disegno. Il sondaggio è stato inviato tramite posta elettronica a tutti i membri della AAHPM (4678): in 955 hanno aperto il sondaggio e in 936 hanno risposto ad almeno una domanda (tasso di risposta del 20,4%).

Risultati
Dai risultati del sondaggio è emerso che sedazione palliativa è la terminologia preferita dalla maggior parte dei medici palliativisti (83,2%) rispetto ad altri termini utilizzati nella letteratura medica (sedazione per distress non trattabile nei pazienti a fine vita, sedazione terminale, sedazione profonda continua, sedazione del fine vita). Inoltre, la maggior parte dei medici che ha risposto al questionario ha ritenuto appropriato applicare il termine di sedazione palliativa in situazioni cliniche ipotetiche in cui un farmaco sedativo era utilizzato con l’intento di sedare un paziente con sintomi refrattari ad altre terapie. Al contrario, la maggior parte dei rispondenti non ha ritenuto che la definizione di sedazione palliativa si potesse applicare a situazioni cliniche in cui la sedazione era presente come effetto collaterale non intenzionale di una terapia medica. In altre parole, l’intento terapeutico fa la differenza riguardo l’applicazione della definizione di sedazione terminale, almeno per i medici che hanno risposto al sondaggio. Bisognerebbe tenere in considerazione questo fatto nel valutare altri studi finora pubblicati in cui si indaga la prevalenza dell’utilizzo della sedazione palliativa e il suo effetto sulla sopravvivenza. Mentre una revisione sistematica ha riportato che la sedazione palliativa verosimilmente non aveva alcun effetto sulla sopravvivenza, 7 degli 11 studi inclusi nella revisione erano di natura retrospettiva, il che rendeva difficile o addirittura impossibile per i ricercatori stabilire le intenzioni cliniche sottostanti. Anche altri studi di natura prospettica che hanno concluso che la sopravvivenza non è influenzata dalla sedazione palliativa non descrivevano in modo chiaro come era stato rilevato l’intento terapeutico del medico che somministrava il trattamento nei casi ritenuti di sedazione palliativa.

Mentre questi risultati suggeriscono che c’è una buona concordanza tra medici palliativisti riguardo la terminologia preferita e l’applicazione appropriata del termine sedazione palliativa, si evidenziano visioni divergenti riguardo le circostanze che richiederebbero il ricorso alla sedazione palliativa. Per esempio, quasi la metà dei rispondenti riteneva che fosse appropriato applicare il termine di sedazione palliativa in una situazione clinica ipotetica simile ad una sedazione-tregua (respite sedation), tecnica che invece consiste nel sedare un paziente terminale per un periodo predefinito e poi togliere pian piano i farmaci fino a far ricomparire lo stato di coscienza, utilizzata prevalentemente per rompere il circolo vizioso di ansia e insonnia che potrebbe aver scatenato la richiesta iniziale di sedazione palliativa. Inoltre, circa un quarto dei rispondenti riteneva che la somministrazione continua di oppioidi per la gestione della dispnea durante il distacco dalla ventilazione artificiale costituisse sedazione palliativa, nonostante gli oppioidi non siano raccomandati come farmaci da utilizzare per la sedazione palliativa.

“L’atteggiamento dei clinici in merito all’accesso alla sedazione palliativa PS.”

Da ciò si evince come non ci sia una chiara concordanza tra i rispondenti al sondaggio riguardo la varietà di procedure e terapie utilizzate sotto la definizione di sedazione palliativa. La discordanza osservata su come i rispondenti vedono la sedazione palliativa (incluso la terminologia, il tempismo, le indicazioni, ed i farmaci utilizzati) potrebbe essere un sintomo delle differenti linee guida delle diverse organizzazioni di professionisti.

Come già evidenziato in letteratura, i medici rispondenti hanno descritto una chiara distinzione bioetica tra sedazione palliativa, eutanasia e suicidio medicalmente assistito. La maggior parte dei partecipanti non si sentiva in difficoltà a prescrivere la sedazione palliativa. Nonostante ciò, quando gli autori hanno suddiviso il razionale bioetico per l’uso appropriato della sedazione palliativa nei suoi tre elementi cardinali, i medici hanno espresso significativamente meno confidenza nel giudicare quando i sintomi fossero refrattari piuttosto che nel determinare se la sedazione fosse proporzionale e che la malattia fosse terminale. Questa discrepanza suggerisce che è più complesso definire quando un sintomo sia diventato refrattario piuttosto che stabilire la progressione della sedazione. Una possibile soluzione sarebbe di incorporare un elenco di trattamenti per i sintomi rilevanti all’interno di una linea guida per la sedazione palliativa o di un protocollo per meglio caratterizzare in modo oggettivo quando i sintomi sono sufficientemente refrattari. Inoltre, la buona pratica clinica dovrebbe includere la consultazione con altri colleghi se rimane incertezza prima dell’iniziazione della sedazione palliativa.

Anche se gli autori non hanno esplicitamente chiesto ai medici rispondenti di lasciare commenti sulla loro più frequente indicazione per la sedazione palliativa, ipotizzano che i sintomi fisici (dolore, dispnea, delirio o nausea) siano indicazioni più comuni rispetto ai sintomi di sofferenza psicologica (ansia, sofferenza esistenziale o depressione).

” Quale dovrebbe essere l’aspettativa di vita stimata per un paziente che ha ricevuto sedazione palliativa? ”

Dal sondaggio è anche emerso che a chiedere maggiori informazioni sulla sedazione palliativa sono stati i pazienti stessi ed i familiari e, come già noto in letteratura, la maggior parte dei medici rispondenti avevano somministrato la sedazione palliativa nell’ultimo anno. Quasi la metà dei rispondenti al sondaggio riteneva che una aspettativa di vita di meno di due settimane fosse la più appropriata per candidare un paziente alla sedazione palliativa.

Conclusioni
In conclusione, il termine sedazione palliativa è il più adatto per descrivere l’utilizzo intenzionale e proporzionato di terapie farmacologiche per ridurre il livello di coscienza in presenza di sintomi refrattari in pazienti con malattie terminali. La maggior parte dei medici palliativisti che hanno risposto al sondaggio non hanno ritenuto che la definizione si potesse applicare quando la sedazione avviene come effetto collaterale di terapie farmacologiche comunemente utilizzate in pazienti terminali. In ogni caso, c’era meno accordo tra i rispondenti riguardo alcune delle pratiche più controverse della sedazione terminale, come la sedazione tregua e la sedazione palliativa per la sofferenza psicologica.

Rilevanza per la Medicina Generale e commento
Lo studio descritto riguarda la situazione statunitense. In Italia, già nel 2007 la SICP (Società Italiana di Cure Palliative) aveva emanato linee guida sulla sedazione palliativa nei pazienti terminali.(http://www.fondazioneluvi.org/wp-content/uploads/2017/01/Sedazione-Terminale-Sedazione-Palliativa.pdf ). Recenti episodi di cronaca e il dibattito politico in corso riguardo le DAT (disposizioni anticipate di trattamento) impongono al Medico di Medicina Generale, da sempre il professionista della salute più vicino al paziente e ai suoi familiari, una conoscenza approfondita di tale procedura, almeno per quanto riguarda le caratteristiche fondamentali e le indicazioni principali, in modo da poter collaborare ancora meglio con i medici palliativisti che lavorano in hospice o sul territorio e, soprattutto, di essere un valido punto di riferimento per i pazienti che a lui si rivolgono anche nelle fasi terminali di malattia.

Informazioni sull'autore
GD Star Rating
loading...
Ultimo aggiornamento di questa pagina: 20 giugno 2017
Articolo originariamente inserito il: 20 giugno 2017
Leggi articolo precedente:
NICE: Linee guida sulla Fibrosi Polmonare Idiopatica

Sono state pubblicate in aggiornamento a cura di NICE (National Institute for Health and Care Excellence) le linee guida sulla...

Chiudi