Home Letteratura Area Psichiatrica Efficacia di un trattamento psicoeducativo alternativo ai farmaci antidepressivi nell’ambito delle cure primarie.

Efficacia di un trattamento psicoeducativo alternativo ai farmaci antidepressivi nell’ambito delle cure primarie.

Numero 3. Marzo 2016
13 minuti di lettura
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Titolo Originale: Evaluation of the Effectiveness of a Psychoeducational Intervention in Treatment-Naïve Patients with Antidepressant Medication in Primary Care: A Randomized Controlled Trial
Autori: R. Casañas, R. Catalán, R. Penadés, J. Real, S. Valero, MA. Muñoz, LL. Lalucat-Jo, M. Casas
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: The Scientific World Journal, 2015. Article ID 718607
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione:

La depressione è uno dei disturbi psichiatrici più diffusi, con una prevalenza globale del 9-20% nella popolazione generale. Negli ultimi anni c’è stato un incrementato riscontro diagnostico di depressione in Medicina Generale. Gli episodi depressivi minori, che hanno una prevalenza compresa tra il 6 ed il 15%, sono la terza causa di consulto in Medicina Generale. Essi costituiscono un importante fattore di rischio per depressione maggiore, poiché si calcola che essa esordisca entro tre anni nel 10-25% dei casi di depressione sottosoglia. Nelle ultime decadi si è verificato un notevole aumento della prescrizione di antidepressivi (AD), soprattutto in seguito all’introduzione degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Tuttavia, le linee guida internazionali per il trattamento della depressione raccomandano come primo livello esclusivamente interventi psicoeducativi e brevi cicli di psicoterapia. In particolare, gli AD non risultano indicati per trattare sintomi lievi-moderati. Precedenti studi eseguiti nel contesto delle cure primarie hanno invece dimostrato che le misure psicoeducative sono in grado di ridurre i sintomi depressivi di grado lieve-moderato e prevenire lo sviluppo di depressione nell’ adulto. Per questo motivo è stato condotto uno studio randomizzato, controllato, a gruppi paralleli per valutare efficacia e fattibilità di un programma psicoeducativo rispetto ai trattamenti farmacologici.

Metodi:

Questo trial randomizzato e controllato è stato condotto tra dicembre 2008 e aprile 2010 in dodici centri di cure primarie a Barcellona, Spagna. Sono stati arruolati in tutto 231 soggetti. I criteri di inclusione erano: pazienti mai trattati precedentemente con AD; età > 20; diagnosi di depressione maggiore; sintomi depressivi lievi-moderati (≥ 10 e < 30) in base alla scala Beck Depression Inventory (BDI); sottoscrizione di consenso informato. I pazienti sono stati poi assegnati a caso al gruppo sperimentale o al gruppo controllo. Il gruppo sperimentale ha preso parte ad un intervento psicoeducativo della durata di 12 settimane. Il programma consisteva in 12 sessioni di 90 minuti praticate da due infermieri con esperienza in cure primarie. Ogni gruppo era composto da 8-12 soggeti e prevedeva: 1) educazione sanitaria circa la patologia (sintomi, dieta, esercizio fisico, sonno, trattamento farmacologico e aderenza al trattamento; 2) tecniche di respirazione; 3) approccio cognitivo comportamentale alla depressione;

4) implementazione di autostima ed immagine di se; 5) incoraggiamento ad attività piacevoli, attitudini sociali e potenziamento dell’adattamento. I pazienti sono stati analizzati tramite scale cliniche di valutazione in vari periodi: al momento dell’arruolamento; dopo 3 mesi di trattamento e ai follow- up di 6 e 9 mesi. La BDI è una scala a 21 voci che valuta la gravità dei sintomi depressivi. Il punteggio è compreso tra 0 e 63 (depressione lieve: 10–18, moderata: 19–29, severa:  ≥30 punti). Erano definiti in remissione pazienti con punteggio ≤11 alla BDI. Per valutare le differenze nelle caratteristiche cliniche e demografiche dei pazienti è stato usato il test T di Student per le variabile continue e il χ2 per quelle categoriali. Per valutare le variazioni del BDI è stato usato il test ANOVA. Il coefficiente di correlazione di Spearman è stato usato per calcolare l’effetto del numero delle sessioni.

Risultati:

106 soggetti hanno concluso lo studio; 50 nel gruppo sperimentale e 56 nel gruppo controllo. I pazienti hanno ricevuto in media 8.7 + 4.3 sedute. L’aderenza è stata buona, con il 76% che ha ricevuto almeno 8 sedute. I risultati dei test hanno mostrato che nel gruppo sperimentale una percentuale maggiore di pazienti è diventata non sintomatica (BDI ≤11) rispetto al gruppo controllo.  In particolare dopo tre mesi di trattamento il 40% dei partecipanti al gruppo sperimentale e solo il 12% del gruppo controllo non presentava sintomi depressivi (95% CI 11.4 – 43.6). Tali risultati venivano confermati al follow-up a 6 mesi, con il 42% dei pazienti in remissione rispetto al 19.6% dei controlli. Tuttavia dopo 9 mesi il rapporto scendeva a 44% vs 26.8%, e non raggiungeva più la significatività statistica. Durante il periodo in esame 16 soggetti hanno iniziato un trattamento con AD (7 nel gruppo sperimentale e 8 nel gruppo controllo). Per quanto riguarda il numero di sessioni frequentate, è stata osservata una correlazione tra il decremento del punteggio alla BDI rispetto al basale e il numero di sessioni. In particolare, soggetti che avevano frequentato più sessioni mostravano una maggiore riduzione sia a tre sia a nove mesi. (p value = 0.012 e 0.018 rispettivamente).

Discussione:

Questo studio ha dimostrato che gli interventi psicoeducativi sono efficaci nel trattare i sintomi depressivi nel contesto della Medicina Generale e possono anche essere eseguiti da personale infermieristico opportunamente istruito. Infatti è stata riscontrata un’associazione tra l’intervento psicoeducativo e la remissione dei sintomi depressivi in pazienti non trattati farmacologicamente con AD. In particolare, dopo 3 mesi di trattamento si otteneva un miglioramento significativo in termini di riduzione dei sintomi e anche di remissione completa. Questo risultato veniva confermato al follow-up a distanza di 6 mesi, ma non dopo 9. Pertanto tale studio ha dimostrato che l’intervento psicoeducativo è particolarmente efficace in pazienti con sintomi lievi, portando a maggior tasso di remissione a breve e medio termine. Inoltre, tale miglioramento si associava a superiore qualità della vita. I dati tuttavia non dimostrano l’efficacia a lungo termine in pazienti con sintomi moderati. E’ stata osservata una buona aderenza al progetto, con il 42% dei partecipati che ha seguito tutte e dodici le sessioni e il 76% almeno otto. Una precedente metanalisi ha mostrato che il numero delle sessioni è importante per raggiungere l’obiettivo di internalizzare le conoscenze e le abilità per adattarsi alle situazioni;

è probabile pertanto che un numero di sessioni inferiori ad otto sia insufficiente per ottenere il successo terapeutico.

Commenti del relatore-Importanza per la Medicina Generale:

Gli AD sono una delle classi di farmaci maggiormente prescritte in Medicina Generale. A partire dall’introduzione in commercio degli SSRI, la prescrizione di farmaci AD è costantemente aumentata; solo negli ultimi anni si sta assistendo ad una lieve inversione di questa tendenza. Precedenti studi hanno mostrato come la prescrizione di AD sia particolarmente elevata negli anziani, che sono la categoria maggiormente soggetta a politerapie e comorbilità. In queste condizioni infatti il rischio di eventi avversi o interazioni farmacologiche sfavorevoli aumenta esponenzialmente col numero di farmaci assunti. Il grande successo degli SSRI è principalmente dovuto al fatto che essi sono ritenuti farmaci sicuri e maneggevoli, specialmente in rapporto ad altre classi di AD come i triciclici. Tuttavia, recenti studi hanno evidenziato come in effetti gli SSRI non siano privi di effetti collaterali anche importanti. Infatti l’assunzione di SSRI è associata ad un aumentata incidenza di sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore, in particolare se combinata all’uso di FANS o antiaggreganti. Alla luce del frequentissimo uso di queste tre categorie di farmaci e delle comuni sovrapposizioni, appare utile limitare l’uso degli AD solo ai casi effettivamente necessari. La grande maggioranza dei casi di depressione che giungono giornalmente all’attenzione del MMG sono in effetti caratterizzati da sintomi lievi-moderati, o addirittura sottosoglia. In questi casi, secondo le linee guida interazionali, l’approccio farmacologico non è considerato di primo livello, ma andrebbe viceversa consigliato un trattamento psicoterapeutico. Su queste categorie di pazienti infatti il trattamento psicoterapico offre elevate possibilità di successo, magari permettendo di intervenire anche sui motivi all’origine dei sentimenti depressivi. Non bisogna poi dimenticare che in generale il trattamento con AD è caratterizzato da una compliance particolarmente bassa, con gran parte dei pazienti che abbandona il trattamento arbitrariamente per poi riprendere l’assunzione all’immancabile ripresentarsi dei sintomi. In questo scenario, valorizzare l’intervento psicoterapico può risolvere non pochi problemi di gestione della depressione in Medicina Generale, permettendo nel contempo di contenere la spesa farmacologica ed il rischio iatrogeno. Pertanto, in pazienti con sintomi depressivi lievi-moderati, l’opportunità di iniziare tale tipo di trattamento dovrebbe essere sempre valutata prima di prescrivere terapia con AD.

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