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APR
2017
Area Dolore – Cure Palliative

Efficacia clinica dell’ablazione focale selettiva attraverso un nuovo device percutaneo per la decompressione discale in pazienti con nucleo polposo cervicale erniato [Numero 117. Aprile 2017]


Titolo originale: Clinical Efficacy of Selective Focal Ablation by Navigable Percutaneous Disc Decompression Device in Patients With Cervical Herniated Nucleus Pulposu
Autori: Sung Hoon Kim, Sang Heon Lee, Nack Hkwan Kim, Min Hyun Kim, Hyeun Jun Park, Yong Jin Jung, Hyun Joon Yoo, Won Jun Meng, Victoria Kim , - University Anam Hospital, Seul - Korea
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Ann Rehabil Med 2017;41(1):80-89
Recensione a cura di: Eleonora di Fonzo
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)

Sintesi: Valutare l’efficacia e la sicurezza cliniche della decompressione percutanea discale, utilizzando un nuovo device per la problematica del nucleo polposo erniato (HNP) a livello cervicale .

Metodi: Sono stati arruolati per lo studio venti soggetti con diagnosi di HNP cervicale e refrattari al trattamento conservativo. I dischi erniati sono stati decompressi sotto una guida fluoroscopica, utilizzando l’ablazione con radiofrequenza mediante un nuovo device manovrabile dall’operatore. Le immagini di RMN sagittali e assiali sono state fondamentali per delimitare l’area target dell’erniazione per l’ablazione.

Il risultato clinico preso in considerazione è dipeso dalla Scala di Valutazione Numerica (NRS), dall’Indice di Disabilità del Collo (NDI) e da un Questionario sullo stato di salute del paziente riguardante il dolore fisico (SFBP), valutato dopo 48 settimane dal trattamento.

Risultati: La NRS è precipitata da un punteggio di 7 ad 1 dopo 48 settimane dalla procedura. C’è stato un miglioramento statisticamente significativo anche delle altre 2 scale di valutazione. La correttezza dello svolgimento della procedura è avvenuta in 16 pazienti su 20. Dopo 48 settimane, 3 dei casi in cui la procedura non era stata eseguita correttamente e 1 tra quelli in cui era avvenuta in modo corretto, hanno mostrato risultati non soddisfacenti.

Conclusioni: Lo studio ha dimostrato i promettenti risultati e la sicurezza della procedura. L’ablazione percutanea focale dell’ernia cervicale mediante questo nuovo strumento può quindi essere un ulteriore opzione di trattamento efficace.

Introduzione

La cervicalgia sta diventando un problema sempre più comune a livello mondiale, e l’incidenza annuale dell’ ernia cervicale è di 83 persone su 100000. Essendo la colonna cervicale coinvolta in un ampio range di movimenti ed essendo funzionalmente una struttura più attiva della colonna lombare, il dolore e la limitazione di movimento conducono a sostanziali disagi e complicanze. La maggior parte delle ernie cervicali risultano più piccole e più sporgenti rispetto a quelle lombari, quindi le possibilità di sviluppare sintomi neurologici o radicolari sono maggiori, poiché il canale spinale e il forame nervoso sono più piccoli.

Anche se la maggior parte dei sintomi possono essere alleviati da terapie mediche e fisiche, spesso è  richiesto un intervento chirurgico, poiché le limitazioni nella vita quotidiana risultano inaccettabili.

Il ruolo degli approcci chirurgici per il trattamento delle ernie cervicali è oggetto di molti dibattiti. A causa della complessa struttura vascolare e nervosa nella regione cervicale, le terapie chirurgiche spesso possono dar vita a serie complicanze.

Esistono numerosi approcci non chirurgici per trattare le ernie cervicali, come ad esempio la Nucleoplastica, che utilizza l’ablazione con radiofrequenze per via percutanea per rimuovere una minima quantità di tessuto del nucleo polposo sperando che questo possa determinare un’ampia riduzione di pressione. Tale procedura però, con la rimozione focale e diretta del disco erniato, è limitata dall’impossibilità di procedere con il catetere all’interno dell’erniazione. Per superare questa problematica, abbiamo sviluppato un dispositivo manovrabile di decompressione chiamato DISQ-C (Fig 1), progettato per permettere il diretto accesso al materiale erniato mediante una rotella di controllo rotante. Un precedente studio sul DISQ, utilizzato su pazienti con ernie lombari, ha mostrato nei risultati un notevole miglioramento sul dolore e una riduzione della disabilità.

Fig 1 La bacchetta e punta navigabile del L’DISQ-C figura(A). La punta della bacchetta può essere curvato all’angolo desiderato ruotando la manopola di controllo (B, C). Dopo aver posizionato la punta nell’anello posteriore, viene utilizzata l’energia indotta da radiofrequenza per l’ablazione e decompressione dell’ernia del disco. Un raggio di sterzata di punta distale è di 17 mm e un diametro di bacchetta è 1.0 mm.

Materiali e metodi

Questo studio è stato approvato dalla commissione etica del Korea University Medical Center. Sono stati arruolati un totale di 795 pazienti tra il 2009 e il 2013, con cervicalgia e dolore agli arti superiori dovuti ad ernie cervicali. La procedura è stata raccomandata ai pazienti che non avevano avuto nessun beneficio almeno dopo 1 mese di terapia conservativa, includendo terapie fisiche, analgesici orali, iniezione epidurale cervicale di steroidi con desametasone e lidocaina.

I criteri di esclusione erano i seguenti: degenerazione severa del disco interessato, mielopatia cervicale, lesioni del motoneurone, storia di precedenti interventi a livello cervicale, problemi articolari della spalla, disordini ematologici, disordini psicologici correlati ai sintomi, fibromialgia, miopatie e polineuropatie.

20 pazienti sono stati quindi sottoposti alla decompressione percutanea del disco cervicale con l’DISQ-C. In base alle immagini di Risonanza, sono state dimostrate protrusioni discali in 10 pazienti ed estrusioni discali nei rimanenti 10.

I pazienti erano 12 uomini e 8 donne, con un età media di 45 anni e una durata media dei sintomi di 5.6 mesi. Tutti i pazienti sono stati trattati con 1 gr di cefazolina 30 minuti prima dell’intervento e posti in posizione supina durante la procedura, in sedazione profonda. A tutti i pazienti è stato concesso di ricevere terapie conservative con analgesici e terapie fisiche nelle 48 settimane successive l’intervento, eccetto che con l’iniezione di steroidi locale.

La zona esatta da raggiungere mediante il dispositivo viene stabilita da immagini sagittali e assiali di risonanza magnetica.

La procedura viene eseguita sotto una guida fluoroscopica, mediante la quale si identifica il disco target e un sito cutaneo appropriato per la traiettoria dell’ago. L’ago introduttore viene fatto avanzare, facendo attenzione ad evitare trachea, esofago e i maggiori vasi siti nella zone cervicale, inclusa la carotide.

Manipolando la rotella di controllo, si avanza fino a raggiungere la porzione erniata.

Le valutazioni effettuate durante il follow-up includono la Scala di Valutazione Numerica (NRS), l’Indice di Disabilità Cervicale (NDI) e il Questionario sullo stato di salute del paziente riguardante il dolore fisico (SFBP).

La NRS misura la severità del dolore in una scala da 1 a 10.  L’NDI è il metodo di valutazione per la disabilità dovuta a dolore cervicale. L’SFBP misura invece lo stato di salute e il grado di limitazioni nella vita quotidiana dovuto al dolore basato su un questionario compilato dal paziente stesso.

Risultati

Dopo la procedura, sono stati ottenuti dati clinici in follow-up per tutti i pazienti per 48 settimane. I punteggi di tutte e 3 le scale di valutazione hanno mostrato un netto miglioramento, soprattutto durante le prime settimane. Possiamo affermare di avere dei risultati soddisfacenti in 16 pazienti (80%), con una riduzione di oltre il 50% nella scala NRS. 4 soggetti non hanno mostrato risultati positivi. Uno di questi ha mostrato un peggioramento della scala NRS per le successive 24 settimane dalla procedura, gli altri 3 hanno subito un errata traiettoria della punta del dispositivo. Nessun paziente ha avuto complicazioni intra o post-operatorie.

Il corretto posizionamento finale dell’ago è stato confermato da immagini fluoroscopiche laterali e anteroposteriori. L’ago è stato fatto passare oltre il margine discale fino all’interno dell’erniazione. La posizione finale dell’ago è risultata errata in 4 pazienti e corretta in 16. Gli aghi dei 4 pazienti erano stati collocati in una zona più interna della zona erniata, quindi non si è potuta approcciare l’area target del disco.

Discussione

La chirurgia open per l’ernia cervicale di solito richiede l’ingresso nel canale spinale con il rischio di complicanze come l’ematoma epidurale, l’infezione del sito chirurgico e la disfagia. In contrasto con la chirurgia open, le procedure mini-invasive cervicali riducono tali complicanze e diventano un trattamento alternativo per questa problematica. Nell’ultimo decennio, sono state sviluppate innumerevoli tecniche mini-invasive per la decompressione discale in pazienti con HNP cervicale.

Noi abbiamo utilizzato la tecnica della radiofrequenza mediante degli elettrodi metallici per la decompressione dell’ernia cervicale utilizzando uno strumento manovrabile che poi permette in situ la formazione di un plasma ionico derivato dall’attivazione del sodio.

La maggior parte degli strumenti che utilizzano l’energia del plasma ionico sono progettati per decomprimere il centro del nucleo polposo piuttosto che il disco erniato direttamente. Pertanto, è richiesta una notevole riduzione del tessuto centrale del disco che però poi accelera la degenerazione dello stesso e riduce l’altezza del disco in questione.

Per superare questa problematica, il nostro strumento è progettato per effettuare l’ablazione direttamente sul tessuto erniato, vaporizzandolo utilizzando un radiofrequenza bipolare di plasma ionico. In contrapposizione alle altre strumentazioni utilizzate per la decompressione percutanea che mostrano l’utilizzo di aghi rigidi e non manovrabili, l’ago del nostro strumento può essere curvato mediante la rotazione di una rotella di controllo e diretto nella precisa zona erniata.

Questa innovazione eviterà l’eccessiva degenerazione del disco e porterà a migliori risultati clinici.

Rilevanza per la Medicina Generale e commento del redattore

L’innovazione procedurale chirurgica discussa in questo articolo, pur sembrando di pura pertinenza specialistica e ,quindi, non riguardante direttamente l’ ambito della Medicina Generale, potrebbe diventare invece una futura soluzione ai problemi cervicalgici dovuti ad ernie discali, che affliggono molti dei nostri pazienti.

La vera differenza con le tecniche attualmente in uso, risiede nella netta riduzione ( pari quasi a zero) delle naturali conseguenze della totale nucleoplastica o ablazione del centro discale, quali la degenerazione accelerata del disco residuo e problematiche ossee e artrosiche dovute alla riduzione dell’altezza del disco stesso e quindi all’avvicinamento delle vertebre limitanti. Questa nuova tecnica porterà con sé quindi anche la riduzione dell’utilizzo di analgesici per via orale e intramuscolare, e antidolorifici che spesso accompagnano la vita di pazienti che, pur sottoponendosi ad un intervento chirurgico, vanno incontro a problematiche ulteriori legate appunto alla più rapida degenerazione del disco residuo.

Potremmo quindi in un futuro, speriamo prossimo, poter proporre tale tecnica, poco pericolosa e molto vantaggiosa, che nella maggior parte dei casi idonei può risolvere quasi definitivamente la problematica dell’ernia cervicale. Basterà quindi valutare quali pazienti potrebbero usufruire di questa procedura, basandosi sui criteri di esclusione sopra citati, e conoscere quali centri utilizzeranno questa nuova tecnica mini-invasiva per la decompressione discale.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 26 aprile 2017
Articolo originariamente inserito il: 19 aprile 2017
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