25
GEN
2017
Area Dolore – Cure Palliative

Effetto di un programma di cure palliative domiciliari. Uso e costi [Numero 114. Gennaio 2017]


Titolo originale: Effect of a Home-Based Palliative Care Program on Healthcare Use and Costs
Autori: J. Brian Cassel, Kathleen M. Kerr, Donna K. McClish, Nevena Skoro, Suzanne Johnson, Carol Wanke, and Daniel Hoefer
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: The Journal of the American Geriatrics Society - November 2016–Vol. 64: 2288–2295

Recensione a cura di: Andrea Salvetti, trad. Francesca Salvetti
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)

Sintesi

L’effetto di un programma di cure palliative basato sull’assistenza domiciliare sull’uso ed i costi del sistema sanitario.

All’interno di studi medici e strutture private rivolte a tutta la comunità sta diventando sempre più frequente l’uso di cure palliative rivolte a persone con malattie progressive e invalidanti, assieme all’utilizzo di trattamenti incentrati solo sulla malattia.

Questo è dovuto a diversi fattori, compreso l’aumento della sensibilità nei confronti dei bisogni e delle preferenze dei malati e delle loro famiglie. La ricerca conferma gli effetti positivi delle cure palliative offerte al di fuori del contesto ospedaliero in quanto riducono il carico di lavoro dell’ospedale ed anche la richiesta del contribuente verso un uso eccessivo della struttura. In questo articolo viene descritto il “Transitions Program”, effettuato presso lo Sharp HealthCare nel sud della California.

Descrizione del Programma

“Transitions” è un programma incentrato sulle cure domiciliari rivolto a pazienti con malattie croniche avanzate che desiderano beneficiare del supporto di un team specializzato in cure palliative, composto da medici, infermieri, assistenti spirituali e operatori sanitari. Il programma ha quattro componenti: visite domiciliari, valutazioni prognostiche, supporto alle cure e un piano di cura avanzato. Il team si occupa del monitoraggio dei sintomi dolorosi e non dolorosi, dell’educazione alla consapevolezza individuale e familiare sul progredire della malattia e sulle scelte del trattamento e del sostegno psicologico e spirituale.

In questo tipo di approccio, le cure palliative si aggiungono alle cure tradizionali incentrate solo sulla malattia. Il Programma è costituito da una fase acuta ed una di mantenimento. Nella fase acuta, un infermiere professionale aiuta il malato e la famiglia nelle cure mediche e un operatore sanitario supporta le necessità del paziente e della famiglia. Nella fase acuta, i malati ricevono da 4 a 6 visite domiciliari da parte degli infermieri professionali, da 1 a 3 visite domiciliari da parte degli operatori sanitari e, se ne hanno bisogno, visite da parte di assistenti spirituali. Nel momento in cui sono stati raggiunti gli obiettivi prefissati, si entra nella fase del mantenimento nella quale i malati continuano a ricevere visite domiciliari, spesso meno frequenti, in concomitanza a delle telefonate programmate per la gestione della malattia. Tutti i membri dello staff sono specialisti in cure palliative con l’obiettivo di supportare il progredire della malattia e i bisogni di fine vita. Il medico ha un ruolo di supervisore ed il cappellano viene coinvolto solo se richiesto.

Gli individui vengono reclutati tra fornitori di cure primarie, ospiti di case di cura o dello Sharp (programma di cura per anziani non autosufficienti) e lo staff viene selezionato attraverso criteri generali e specifici per ogni singola malattia. Non ci sono meccanismi automatici, ma vengono valutate le capacità funzionali, il tipo di malattia ed i risultati di laboratorio e viene posta la seguente domanda “Saresti sorpreso se il paziente iniziasse ad usare l’ospedale per gestire i problemi della malattia?”. Così pure la selezione del team assistenziale dipende dal rapporto con i pazienti e dalla capacità di comprensione del programma “Transitions”. Una volta individuati gli idonei al programma da parte dei coordinatori e del personale ospedaliero, gli operatori delle cure primarie devono aderire al programma stesso in quanto dovranno esserne responsabili. Il Programma autorizza i pazienti che aderiscono a continuare a consultare i loro operatori e specialisti.

I partecipanti non sono tenuti ad avere la Medicare Part A per le visite domiciliari o ad avere un’aspettativa di vita inferiore a 6 mesi e possono rifiutare l’iscrizione o i servizi del Transitions. Il Programma si focalizza sui beneficiari del Medicare Advantage convenzionati con lo Sharp HealthCare, i quali rappresentano un alto rischio per le spese dello Sharp HealthCare. In base a questo meccanismo di pagamento, un coinvolgimento tempestivo e proattivo alle cure palliative alleggerisce gli obblighi clinici ed economici del sistema sanitario. Il Programma è stato aperto ai beneficiari della Pioneer ed a coloro che usufruiscono del servizio dalla Medicare per cui si paga per una singola prestazione. Questa fascia di popolazione non ne ha però usufruito ampiamente e lo studio si è dunque incentrato sui beneficiari del Medicare Advantage ed i costi terapeutici per i quali lo Sharp è ad alto rischio.

Metodi

Fonte dei dati e scopo dell’analisi

I partecipanti al Transitions hanno risposto ad un breve questionario circa la loro esperienza. I dati medici, fiscali ed i reclami sono stati esclusi da questa valutazione. I sistemi amministrativi dello Sharp hanno fornito i costi annui del Transitions, suddivisi per il numero di individui annui tramite il “costo a persona” ma non è disponibile un dettaglio per ogni servizio fornito dal Transitions suddiviso per persona.

Ogni partecipante ai gruppi di intervento ed al gruppo di confronto aveva una copertura assicurativa Medicare Advantage, e la maggior parte aveva almeno una delle malattie sulle quali il Programma si focalizza: cancro, malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO), insufficienza cardiaca (HF) e demenza (recentemente è stato creato un quinto gruppo di malati geriatrici, il quale non è però incluso in questo studio). Quest’analisi è limitata ai partecipanti del Transitions ed a un gruppo di controllo in possesso del Medicare Advantage ed affetti da una o più delle malattie elencate nei due anni antecedenti la morte. I partecipanti con più di una malattia sono stati inclusi nel gruppo della malattia che aveva causato il maggior numero di spese sanitarie negli ultimi due anni. I dati sull’iscrizione al Transitions, al piano sanitario e all’uso dell’assistenza sanitaria sono quelli dal 2007 in poi così che il campione fosse limitato ai morti tra il 2009 e il 2014.

I dati relativi la morte sono stati forniti dalle cartelle cliniche e dal collegamento al file Social Security Death Index file. Sulla base di questi criteri di inclusione, il set di dati iniziale era 495 partecipanti al Transitions, in confronto ai 2.749 potenziali partecipanti (tutti deceduti).

Esclusioni e riscontri

Siccome lo studio ha utilizzato, come base per il riscontro, i primi 6 mesi sui 24 mesi totali, per non contaminare i dati, sono stati esclusi 76 partecipanti che avevano usufruito dei servizi del Transitions per più di 18 mesi prima della morte. Sono stati esclusi anche 49 partecipanti che si erano iscritti al Programma negli ultimi 30 giorni di vita. Il numero totale dei partecipanti è stato quindi di 370 (38 malati di cancro, 66 malattie polmonari, 174 con insufficienza cardiaca e 92 con demenza).

Il riscontro e molte analisi sono stati condotti in accordo con i gruppi di pazienti perché non era scontato che il peggioramento delle funzioni vitali, le caratteristiche dei partecipanti, il tipo di trattamento, l’utilizzo dell’ospedale, la durata dell’iscrizione al Transitions fossero uguali tra i diversi gruppi di pazienti.

Per le ricerche osservazionali, potenzialmente soggette agli effetti della selezione, esistono vari metodi per controllare l’eterogeneità tra l’intervento ed i gruppi di confronto. Questo studio ha usato la corrispondenza dei punteggi di propensione (propensity score). I punteggi di propensione sono stati ottenuti utilizzando la regressione logistica separatamente per ciascuno dei quattro gruppi. Le variabili usate sono state: età, razza (bianchi e no), sesso, oneri ospedalieri e non nei primi 6 mesi sulla base di 2 anni in totale. Quest’ultimi sono stati usati per comprendere il tipo e la gravità della malattia.  Il riscontro è stato effettuato sulla base dei punteggi di propensione. Un tentativo è stato fatto confrontando tre controlli per ogni partecipante; due partecipanti sono stati confrontati con almeno un partecipante al gruppo di controllo.

Le variabili del risultato sono rappresentate dall’uso e dai costi rischiosi per il sistema sanitario. Per essere in grado di valutare l’effetto del Programma Transitions, l’uso necessita di essere valutato non appena il paziente aderisce al Programma. Per il confronto tra i partecipanti, è stato creato un indice pari allo stesso numero di giorni prima della morte tra i partecipanti dell’intervento corrispondente. Così il periodo di tempo per il calcolo del risultato è stato definito in base alla data d’iscrizione di un partecipante al Transitions fino alla data della sua morte, per il calcolo del risultato occorrono da 1 a 18 mesi. Siccome il numero dei giorni varia a seconda di ogni singola analisi, sono state introdotti degli indicatori sull’utilizzo mensile. In altre parole, il periodo di tempo per la valutazione dei risultati va dall’iscrizione al Programma fino alla data della morte (e confrontando il lasso di tempo tra i partecipanti corrispondenti), indipendentemente dal fatto che un partecipante si rechi in ospedale durante questo periodo.

I costi sono stati analizzati dal punto di vista delle spese per le quali il sistema sanitario (Sharp HealthCare) è a rischio. Queste includono: ospedalizzazione, cure ambulatoriali, ambiente domestico, servizi di trasporto e di diagnosi, apparecchiature mediche durevoli, farmaci iniettabili, agenti chemioterapici e servizi professionali e non includono le cure ospedaliere. Questo tipo di analisi dei costi è appositamente ideata per il Transitions da parte di Sharp HealthCare e non è rimborsabile a terze parti.

Analisi statistiche

I dati sono stati gestiti e analizzati usando il server Microsoft SQL e SAS. I costi fanno riferimento alla valuta del 2014. Per diversi risultati, dovuti a variabili binarie (morte in ospedale, ricovero in ospedale negli ultimi 30 giorni, terapia intensiva negli ultimi 30 giorni e ricovero entro 30 giorni dalla morte), per confrontare i gruppi è stato usato il metodo Cochran-Mantel-Haenszel. Per l’analisi dei costi variabili, è stato utilizzato un modello di analisi misto della varianza. Equazioni di stima generalizzate (GEES) (SAS Proc GENMOD) con un binomio negativo sono state utilizzate per l’analisi del numero dei ricoveri e dei giorni di degenza. La regressione GEE di Poisson è stata utilizzata per l’analisi delle riammissioni.

RISULTATI

Il confronto

L’adeguatezza della corrispondenza è stata valutata calcolando le differenze standard tra il gruppo di partecipanti e quello di confronto per le variabili corrispondenti. Le differenze standard del 10% o meno sono preferibili. Per le 20 differenze standard calcolate tra i gruppi delle quattro malattie, la media è stata del 0.4-12.6%. Solo due differenze hanno superato il 10% (10.6% per le spese ospedaliere nel gruppo BPCO, 12,6% per il sesso nel gruppo demenza).

Costi del Programma

Durante il periodo di osservazione (2007-2014), il costo del Programma è stato di $4.585 per partecipante. Con un tempo medio dall’iscrizione alla morte di 7.14 mesi, il costo è stato di $642 al mese per partecipante.

Esperienza del partecipante

La tabella 1 mostra la percentuale di partecipanti che ha risposto “molto buono” alle 7 domande del questionario di gradimento sul Transitions, gli altri livelli di gradimento erano: buono – sufficiente – scarso – molto scarso – non valutabile. L’83-88% dei partecipanti ha assegnato “molto buono” a 6 domande. Il più basso livello di gradimento è stato dato alla qualità della vita, per il quale solo il 74% ha risposto “molto buono”.

Risultati

Per ogni malattia, sia i costi ospedalieri che quelli totali del Transitions sono risultati inferiori. Per 3 gruppi su 4, la differenza non era molto significativa. Per ciascun gruppo, la percentuale di partecipanti ricoverati in ospedale ed il numero di giorni di degenza sono stati inferiori durante il Transitions. Per ciascun gruppo, la percentuale di ricoveri negli ultimi 30 giorni di vita (P <.001), l’utilizzo della terapia intensiva negli ultimi 30 giorni di vita (P <.001) ed il decesso in ospedale (P <. 001) è stata inferiore durante il Transitions. La percentuale di ricoveri a 30 giorni è inferiore per i partecipanti affetti da BPCO (P = .005), HF (P <.001), e demenza (p = 0,01), ma non per i malati di cancro (P = .08).

I partecipanti al Transitions hanno mostrato perplessità nel farsi ricoverare in ospedale durante il periodo di valutazione e negli ultimi 30 giorni di vita. Le spese ospedaliere dei partecipanti al Transitions sono state solo una minima parte rispetto alle spese dei non partecipanti. Per esempio, la spesa media per le cure di un malato di demenza, partecipante al Transitions, sono state di $885 contro le $3575 del gruppo di controllo.

Tendenze durante gli ultimi mesi di fine vita

All’interno di ogni gruppo è stato analizzato per ogni partecipante le spese sostenute negli ultimi 6 mesi di vita. Le spese dei partecipanti al Transitions sono aumentate in maniera esigua, mentre nel gruppo di controllo hanno subito un forte incremento.

Riduzione dei costi

Aggiungendo $642 di costi mensili per i servizi al gruppo Transitions, il risparmio netto per partecipante al mese è $4,258 per i malati di cancro, $4017 per i malati di BPCO, $3447 per i malati di HF e $2690 per i malati di demenza. Così il ritorno sugli investimenti (riduzione dei costi al netto diviso per i costi di programma) variava da 4.2 per la demenza a 6,6 per il cancro.

Utilizzo dell’hospice

Solo i dati dei partecipanti al Transitions sono stati ritenuti affidabili (quasi tutti hanno usufruito del Sharp Hospice). Pertanto vengono segnalati solo questi, per cui l’87% dei partecipanti si è recato in un hospice.

DISCUSSIONE

A livello nazionale, sempre più beneficiari del Medicare stanno usufruendo degli hospice prima della morte, ma molti ne usufruiscono solo negli ultimi giorni di vita. Alcuni sistemi sanitari hanno creato il modo di offrire delle cure palliative specializzate e tempestive per coloro che hanno bisogno di un ulteriore livello di supporto, ma che non vogliono o non possono essere ammessi negli hospice.

Nel piano Medicare Advantage, i contribuenti e i fornitori condividono il rischio finanziario nel caso di un uso eccessivo delle cure ospedaliere, al contrario del sistema “pagare per un servizio” o come accade con il tradizionale piano Medicare. In questo contesto, lo Sharp HealthCare ha investito delle risorse per cambiare il modo di trattare i malati, cercando di allineare un approccio alle cure palliative incentrato sulla persona e gli oneri finanziari. Il programma Sharp incoraggia inoltre ad identificare i soggetti che potrebbero usufruire maggiormente dei servizi ospedalieri per gestire la loro malattia.

In questo studio, qualche mese prima della morte i partecipanti sono stati coinvolti in un programma di cure palliative proattivo ed incentrato sull’individuo che ha portato alla notevole riduzione del ricorso alle strutture ospedaliere e le relative spese. Il giudizio dei partecipanti sulla qualità del programma è stato buono ed anche le metrica sulla qualità, come la morte in ospedale entro 30 giorni dal ricovero ospedaliero e le relative spese, è migliorata.

L’effetto dei costi in questo studio è simile a quello rilevato da uno studio controllato randomizzato sui servizi di cure palliative a domicilio, rivolto a persone con scompenso cardiaco, BPCO o cancro.

In quest’ultimo studio, il costo giornaliero per partecipante era $118 ed il costo mensile $4535, il nostro studio rivela una riduzione mensile netta dei costi di circa $2690 per i malati di demenza e $4258 per i malati di cancro.

In entrambi gli studi, la riduzione dell’uso dell’ospedale e le relative spese ha determinato la riduzione complessiva dei costi. I risultati sono stati simili a quelli riportati da altri studi basati sulla cura primaria domiciliare. L’attuale analisi include inoltre un gruppo di malati di demenza, patologia esclusa da numerosi altri studi.

I dati di riferimento relativi al ricorso all’hospice per i beneficiari della Medicare Advantage, non sono disponibili a livello regionale. Usando i dati del sistema sanitario Dartmount Atlas dei beneficiari del Medicare del 2012 che pagano per un singolo servizio, la Regione di San Diego ha il 52.5% di iscritti al Medicare deceduti in un hospice per circa 27.2 giorni trascorsi in hospice. Questi dati contribuiscono ad interpretare il ruolo dell’hospice per i partecipanti al Transitions, l’87% dei quali ha usufruito di un hospice (circa 41 giorni i malati di cancro e circa 91.4 giorni i malati di BPCO).

I malati di cancro aderenti al Transitions hanno trascorso meno giorni in hospice rispetto alla media, mentre i malati degli altri gruppi ne hanno usufruito per un periodo più lungo. Qualche effetto del Transitions può essere compromesso da una lunga permanenza in un hospice, ma ciò non nega l’importanza del Programma. Il Programma ha lo scopo di fornire una transizione da un tipo di cura incentrato solo sulla malattia ad un trattamento più confortevole in hospice tramite l’uso delle cure palliative.

Introducendo le cure palliative in modo tempestivo, possono esserci una serie di effetti positivi sulla persona, tra cui un maggior tempo di sopravvivenza, maggiore soddisfazione della cura ed una migliore qualità della vita. Per la maggior parte dei sistemi sanitari, un ritorno finanziario positivo deve accompagnare l’effetto clinico positivo. Come dimostra questo studio, la Medicare Advantage o modelli alternativi, come l’assistenza responsabile, sono i migliori per allineare i casi clinici e le esigenze finanziarie.

Limiti

Questo è uno studio retrospettivo, basato sull’osservazione e sui dati e soggetto a potenziali pregiudizi in fase di selezione. L’approccio di confronto basato sulla propensione risulta ben bilanciato con l’intervento ed il gruppo di confronto. Nell’analisi non sono comprese alcune spese tra cui quelle dei farmaci non chemioterapici e quelle non rimborsabili, mentre sono inclusi tutti i costi che rappresentano un rischio per il sistema sanitario. Il risultato ottenuto dallo studio di queste 4 malattie non è necessariamente lo stesso per altre malattie, per esempio la malattia renale cronica.

Inoltre questo studio prende in considerazione solo i beneficiari della Medicare Advantage in un unico sistema sanitario e quindi non può essere generalizzato ad altri individui, contesti e regioni. Non è stato poi possibile ottenere dei risultati affidabili circa l’utilizzo degli hospice da parte di coloro che non hanno aderito al Transitions; studi futuri potrebbero analizzare la durata ed il tipo di servizi offerti dagli hospice per entrambi i gruppi. Per qualche partecipante, il tempo di intervento è stato breve, forse non sufficiente per avere la possibilità di cambiare stile di vita, anche se i dati di coloro che si erano iscritti da meno di 30 giorni non sono stati presi in considerazione. I risultati clinici non sono stati analizzati, studi futuri potrebbero essere focalizzati su ciò.

Conclusioni

Un uso proattivo delle cure palliative domiciliari ha portato ad un ricorso precoce degli hospice e ridotto quello degli ospedali, diminuendo così i costi di fine vita dei pazienti. I risultati sono simili a quelli di studi precedenti incentrati sulle cure palliative e le cure primarie domiciliari e dimostrano un ragionevole ritorno sugli investimenti per i sistemi sanitari. I sistemi sanitari comunitari che non hanno le risorse necessarie per eventuali studi randomizzati, potrebbero adottare i metodi retrospettivi di questo studio.

Commento del revisore

Questo studio condotto nel Sud della California conferma come la precoce identificazione dei pazienti che necessitano di cure palliative, sia oncologiche che non oncologiche, permetta un’assistenza domiciliare da parte di una equipe multidisciplinare in grado di garantire ad esempio un maggior tempo di sopravvivenza, una maggiore soddisfazione della cura sia da parte del malato che della sua famiglia ed una migliore qualità della vita. Accanto a ciò non è del tutto trascurabile la riduzione dell’uso dell’ospedale e dell’Hospice e una considerevole riduzione dei costi.

Ci pare inoltre molto interessante come strumento per intercettare l’avvicinarci del momento del fine vita  la domanda “Saresti sorpreso se il paziente iniziasse ad usare l’ospedale per gestire i problemi della malattia?” che accanto alla domanda sorprendente “Saresti sorpreso se quel malato morisse entro i prossimi 6/12 mesi?” rappresentano il momento delle early palliative care da parte di un team di cure primarie domiciliari.

Informazioni sull'autore
GD Star Rating
loading...
Ultimo aggiornamento di questa pagina: 25 gennaio 2017
Articolo originariamente inserito il: 25 gennaio 2017
Leggi articolo precedente:
Antipertensivi e rischio di disturbi dell’umore. [Numero 1. Gennaio 2017]

Introduzione: E' già noto che esiste una correlazione bidirezionale tra malattie cardiovascolari e disturbi dell'umore. Il disturbo bipolare è associato...

Chiudi