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Il disturbo affettivo stagionale: diagnosi e trattamento.

Numero 5. Maggio 2016
15 minuti di lettura
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Titolo Originale: Seasonal Affective Disorder: An Overview of Assessment and Treatment Approaches
Autori: Sherri Melrose
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Depression Research and Treatment, 2015. Article ID 178564
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione:

Il disturbo affettivo stagionale (DAS) è un particolare disturbo dell’umore a ricorrenza stagionale, correlato alle ridotte ore di luce solare. Esso è caratterizzato da sensazione di tristezza e perdita di energia soprattutto nei mesi di dicembre, gennaio e febbraio, quando le giornate sono più brevi. Questo articolo passa in rassegna le basi fisiopatologiche, le caratteristiche cliniche e i possibili trattamenti proposti per questo peculiare disturbo.

Fisiopatologia:

Si ritiene che i soggetti con DAS abbiano un’alterata regolazione dalla trasmissione serotoninergica. E’ stato dimostrato che in pazienti con DAS la proteina SERT, che funge da trasportatore della serotonina, è espressa il 5% in più durante il periodo invernale rispetto che in estate, essendo essa regolata dalla quantità di luce solare disponibile. Questa proteina trasporta la serotonina dal vallo sinaptico al neurone presinaptico, pertanto livelli più elevati di SERT riducono la trasmissione serotoninergica costituendo la base neurobiologica per l’insorgenza della depressione. Inoltre, a causa della ridotta esposizione della pelle alla luce solare, nei mesi invernali si produce meno vitamina D. Essa sembra influenzare l’attività serotoninergica, dato che deficit di vitamina D sono associati a depressione. Tuttavia le connessioni tra serotonina, melatonina, vitamina D e ritmi circadiani nel DAS non sono ancora state totalmente accertate.

Inquadramento diagnostico e sintomatologia:

Il DAS non è considerato un’entità clinica a se stante, ma piuttosto una variante di depressione maggiore con pattern stagionale. Secondo i criteri del DSM-5, la depressione stagionale è un disturbo che inizia e si conclude entro una specifica stagione di ogni anno (con completa remissione nelle altre stagioni) per almeno due anni consecutivi ed è presente per la maggioranza degli anni nel corso della vita. Il pattern stagionale si presenta più frequentemente in inverno, anche se può verificarsi in altre stagioni. I sintomi cardine del DAS sono umore triste e scarsa energia. I pazienti sono spesso irritabili, stanchi o letargici, presentano difficoltà di concentrazione, spesso evitano il contatto sociale. Inoltre è presente tendenza all’aumento di peso e craving per i carboidrati. La variante estiva di questo disturbo è meno frequente e presenta sintomi come calo dell’appetito, insonnia, irrequietezza, ansia. La gravità del disturbo varia molto. Esso può oscillare da una forma di lieve malinconia detta “inverni blu”, a forme depressive gravi e fortemente invalidanti e può essere presente anche il rischio di suicidio.

Prevalenza

Il DAS è quattro volte più frequente nelle donne rispetto all’uomo, l’età d’esordio è tra 18 e 30 anni, le popolazioni che vivono a latitudini più lontane dall’equatore sono maggiormente suscettibili. Ad esempio negli USA il DAS è presente nell’1% della popolazione in Florida e nel 9% in Alaska. Calcolare l’esatta prevalenza del DAS è però difficile poiché il disturbo spesso non viene descritto al proprio medico e quindi è ampiamente sotto diagnosticato. DAS può essere comorbido con altre forme depressive, disturbo bipolare, deficit di attenzione, alcolismo e turbe alimentari, rendendo difficile discriminare le singole condizioni.

Lo screening per DAS in Medicina Generale può aiutare a identificare chi soffre di questo disturbo.

Il questionario di valutazione dei pattern stagionali (SPAQ) è stato ideato nel 1984, ha dimostrato di essere un test valido ed affidabile e continua ad essere usato con successo. E’ un questionario retrospettivo, autosomministrato, non richiede nessun abilità particolare per la somministrazione ed è liberamente disponibile al sito    http://www.guilford.com/add/forms/rosenthal2.pdf.

Approcci terapeutici

Le possibili opzioni terapeutiche includono terapia antidepressiva, fototerapia, assunzione di vitamina D e psicoterapia.

Il DAS, come altri disturbi depressivi, è stato associato a disfunzioni serotoninergiche.  Pertanto gli SSRI, in particolare la fluoxetina, sembrano particolarmente promettenti. In uno studio canadese che ha comparato l’efficacia dei vari trattamenti disponibili, la fluoxetina si è dimostrata efficace e meno costosa della fototerapia. Anche il bupropione è stato proposto per questo disturbo. Un altro studio effettuato nel nord degli USA e in Canada ha dimostrato che l’assunzione preventiva di bupropione 150-300 mg/die all’inizio della stagione fredda può prevenire la ricorrenza del disturbo. Tuttavia, una metanalisi della Cochraine ha stabilito che vi sono insufficienti evidenze di efficacia degli SSRI nel DAS; inoltre il 27% del pazienti trattati ha abbandonano il trattamento a causa di effetti collaterali.  Pertanto, sebbene il trattamento antidepressivo sia l’opzione più semplice ed economica, sono da considerare anche altre alternative terapeutiche.

Fototerapia

Poiché è noto che l’accorciamento delle ore di luce ha un ruolo scatenante nella genesi del DAS, diversi approcci terapeutici si basano sulla luce artificiale, in particolare al mattino. Sono disponibili scatole luminose che emettono uno spettro luminoso completo, simile alla luce solare. I sintomi del DAS possono essere alleviati dal sedersi di fronte a tale sorgente luminosa specialmente al mattino, nel periodo autunnale-invernale. Nei paesi scandinavi sono disponibili stanze luminose appositamente progettate. Le scatole luminose filtrano i raggi ultravioletti e richiedono 20-60 minuti di esposizione al giorno. Gli effetti avversi sono di solito più lievi rispetto alla terapia antidepressiva (cefalea, irritabilità, insonnia). Comunque la fototerapia deve essere effettuata sotto controllo medico e si dovrebbe evitare la contemporanea somministrazione di farmaci fotosensibilizzanti come litio, melatonina, fenotiazine e alcuni antibiotici, fluorochinolonici e tetracicline in particolare.

Vitamina D

Diversi studi scientifici hanno confermato che bassi livelli di vitamina D sono associati a depressione. Il cut-off al di sotto del quale si può parlare di deficit di vitamina D è 30 nq/mL. Bassi livelli sono dovuti ad insufficiente apporto con la dieta e scarsa esposizione al sole. Infatti, in inverno chi vive oltre 33 gradi di latitudine nord o sud rispetto all’equatore non è in grado di sintetizzare la vitamina D.  Molte persone con DAS hanno insufficienti livelli di vitamina D e recenti studi hanno suggerito che assumere 100.000 UI al di’ può aiutare a prevenire le forme depressive.

Psicoterapia

La psicoterapia può fornire un utile supporto a persone con DAS. Uno studio ha evidenziato che 6 mesi di terapia cognitivo-comportamentale in sessioni collettive di 90 minuti due volte a settimana sono efficaci come 30 minuti di fototerapia ogni mattina. Possono anche essere utili misure dietetiche, esercizio fisico e inserimento sociale, attività all’aria aperta.

Commenti del revisore- importanza per la Medicina Generale:

È noto fin dall’antichità che le variazioni climatiche possono influenzare l’andamento dei disturbi mentali. Tuttavia solo negli anni ottanta del secolo scorso è stato identificato questo disturbo psichiatrico specificamente correlato alle variazioni ambientali.

Il DAS si può considerare come parte delle svariate forme depressive “atipiche” con sintomi di natura comportamentale.  L’umore dei pazienti è deflesso, ma comunque reattivo. Il tono affettivo tende a peggiorare nelle ore serali (a differenza delle sindromi depressive tipiche, in cui l’umore è più deflesso al mattino). Tratti caratteristici sono ipersonnia, aumento ponderale e assunzione compulsiva di cibi ricchi di carboidrati. Uno studio effettuato nel 2007 somministrando la scala SPAQ ad un totale di 2278 persone, ha evidenziato che in Italia il DAS ha una prevalenza del 3,7%.

Il disturbo era nettamente più frequente nelle donne (F=4,5%; M=1,2%), con un rapporto femmine-maschi di circa 3:1. La prevalenza del disturbo appare comparabile a quella riscontrata in altri paesi posti alla stessa latitudine dell’Italia. Si deve però considerare che un numero elevato di soggetti (11,8% del campione totale, 13,5% nelle donne e 6,6% negli uomini), pur non soddisfacendo tutti i criteri del DAS, presentava significativi disagi legati a un’aumentata sensibilità ai cambiamenti stagionali. Proprio a causa della sua elevata prevalenza, il DAS è un disturbo di particolare rilevanza clinica in Medicina Generale. Esso è enormemente sotto diagnosticato poiché, specialmente nelle forme lievi, non è percepito dal paziente come una condizione patologica e quindi non è riferito spontaneamente al proprio medico. Tuttavia esso comporta un certo grado di disabilità e condizionamento sociale e, se trascurato, può sfociare in depressione maggiore conclamata. Il paziente che, magari in studio solo per un rinnovo prescrizioni, riferisca distrattamente di “sentirsi senza forze” durante il periodo invernale, merita invece un approfondimento clinico. Non si deve dimenticare che il paziente con disturbi depressivi ha un aumentato rischio di varie patologie, inclusi eventi cerebro e cardio-vascolari e che la depressione è associata a maggiore incidenza di demenza ed aumentata mortalità generale. Pertanto è importante riconoscere tempestivamente anche le forme depressive fruste, senza aspettare che sia il paziente a riferire esplicitamente il problema. Il MMG può avere un ruolo cruciale nell’aiutare il paziente con DAS a comprendere il proprio disturbo e guidarlo verso il trattamento più idoneo. La scala SPAQ può essere il mezzo più idoneo per ricercare attivamente questo disturbo poiché rapida e semplice da somministrare.

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