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OTT
2016
Area Psichiatrica

Depressione post-ictus: incidenza, fattori di rischio e mortalità [Numero 9. Ottobre 2016]


Titolo originale: Incidence of Depression After Stroke, and Associated Risk Factors and Mortality Outcomes, in a Large Cohort of Danish Patients
Autori: Jørgensen TS, Wium-Andersen IK, Wium-Andersen MK, Jørgensen MB, Prescott E, Maartensson S, Kragh-Andersen P, Osler M.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA Psychiatry. 2016;73:1032-1040.
Recensione a cura di: Domenico Italiano
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Introduzione:
Nel solo 2013 circa 10 milioni di persone sono state colpite da ictus cerebri e, in atto, oltre 30 milioni di persone nel mondo presentano gli esiti di questa patologia.
La depressione è una condizione comune dopo un ictus, pertanto diversi studi hanno già valutato l’incidenza della depressione post-ictus nelle varie popolazioni. Tuttavia essi non hanno dato risultati univoci, a causa della scarsa numerosità campionaria impiegata e dell’assenza di una popolazione di controllo. Inoltre, nessuno studio aveva sinora indagato l’influenza dello stile di vita e dei fattori sociodemografici sulla depressione post-ictus.
Lo scopo di questo studio era verificare le seguenti ipotesi: 1) se la depressione sia più frequente in pazienti con ictus rispetto alla popolazione generale; 2) se il rischio vari in base al tipo di ictus o alla tempistica d’esordio della depressione; 3) se esistano altri fattori di rischio per lo sviluppo di depressione post-ictus.

Metodi:
Questo studio è stato realizzato estraendo i dati dei sette principali database sanitari danesi. Sono stati considerati tutti i pazienti di età > 15 anni con una diagnosi di ictus cerebri tra il 2001 e il 2011. E’ stata inoltre individuata una popolazione di controllo comparabile per sesso, età e zona di residenza. L’incidenza di depressione è stata calcolata sulla base delle diagnosi di sindrome depressiva e delle prescrizioni di farmaci antidepressivi registrate nei database. In base al periodo di esordio, la depressione è stata distinta in precoce (entro 3 mesi dal evento ictale) intermedia (tra 3 mesi e un anno) o tardiva (tra uno e due anni). E’ stato quindi valutato se la mortalità variasse in base al pattern depressivo.
Le informazioni sul profilo di rischio sono state ricavate dagli stessi database, considerando sesso, scolarità, fumo di sigaretta, uso di alcolici, comorbilità e farmaci assunti. La gravità degli ictus cerebri è stata valutata tramite la Scandinavian Neurological Stroke Scale.
Un’analisi di regressione logistica secondo Cox è stata adoperata per valutare: 1) l’incidenza di depressione dopo l’ingresso nello studio; 2) l’associazione tra depressione ed eventuali fattori di rischio; 3) l’associazione tra depressione e mortalità. I pazienti sono stati posti sotto osservazione dal momento dell’ingresso nello studio e valutati fino all’esordio di depressione, ictus cerebri o morte, o comunque fino alla fine del follow-up di 2 anni.

Risultati:
Sono stati identificati in totale 135.417 pazienti con ictus cerebri, dei quali 34.346 (25.4%) hanno ricevuto una diagnosi di depressione entro 2 anni dall’ evento (tasso di incidenza 198.0 su 1000 abitanti/anno). Oltre la metà dei casi di depressione (17.690) esordivano entro 3 mesi dal ricovero per ictus. Viceversa, nella popolazione di controllo (145.499 soggetti) solo 11.330 (7.8%) avevano una diagnosi di depressione entro 2 anni dalla fase di osservazione (tasso di incidenza 41.5 per 100 abitanti/anno), ma meno di un quarto entro i primi tre mesi (2449).
In termini di probabilità, i pazienti con ictus presentavano un rischio più elevato di sviluppare depressione rispetto alla popolazione di controllo (HR 8.99 dopo 3 mesi e 1.93 nel secondo anno di follow-up).
Età avanzata, sesso femminile, status da single, livello educativo basso, diabete, storia di depressione e presenza di oltre 2 comorbilità erano tutti fattori associati ad un più alto tasso di depressione, sia in pazienti con ictus che nella popolazione di controllo.
Il rischio di depressione incrementava con la severità dell’ictus. Il fumo di sigaretta era associato a maggior rischio di depressione, ma non il consumo di alcol.
Durante il follow-up, 33.210 pazienti con ictus (22.5%) e 11.365 soggetti nel gruppo controllo (7.1%) morirono. In entrambi i gruppi la mortalità era incrementata in individui con depressione, sia essa preesistente, in atto, ad esordio precoce o tardivo. Ciò non variava significativamente tra giovani e anziani. In pazienti con ictus, il tasso di mortalità non era influenzato dal periodo di esordio della depressione (precoce o tardiva); al contrario, nella popolazione di controllo la mortalità era più alta in caso di depressione precoce.

Discussione:
Questo studio ha mostrato che i pazienti con ictus cerebri hanno un rischio di depressione quattro volte superiore rispetto alla popolazione generale; in particolare l’incidenza di depressione dopo ictus è otto volte più elevata nei primi tre mesi dall’evento, e poi si riallinea al livello della popolazione di controllo al secondo anno di follow-up. I pazienti con depressione presentano una mortalità superiore, rispetto ai non depressi, in entrambe le popolazioni. Questo studio inoltre conferma che età avanzata, sesso femminile, status da single, livello educativo basso, diabete, storia di depressione e presenza di oltre 2 comorbilità sono tutti fattori associati ad un più alto tasso di depressione, sia in pazienti con ictus che nella popolazione di controllo. L’incrementata incidenza di depressione nei primi mesi dopo lo stroke, nonché la più debole associazione con i fattori di rischio rispetto alla popolazione generale, suggerisce che la depressione post-ictus abbia eziologia e caratteristiche diverse rispetto alle altre forme depressive. Tuttavia le teorie finora proposte per definire la fisiopatologia della depressione post-stroke (sede della lesione, infiammazione, neuroplasticità, attivazione asse ipotalamo-ipofisario) sono ancora dibattute.
L’importanza di questo studio è data dalla rilevante numerosità del campione, che comprende l’intera popolazione danese e dalla lunghezza del follow-up.
In sintesi, pazienti con ictus grave o storia di pregressa depressione sono quelli a rischio particolarmente elevato. La depressione post-ictus è un fattore di rischio indipendente per mortalità da tutte le cause. Alla luce di questi risultati, la depressione probabilmente contribuisce all’alto numero di decessi nella fase riabilitativa post-ictus. Pertanto i clinici dovrebbero essere particolarmente attenti a questa condizione, specialmente in pazienti con storia di depressione ed elevato numero di comorbidità somatiche.

Commenti del relatore – Importanza per la Medicina Generale:
La depressione post-ictus è una condizione molto più frequente di quanto si pensi ed ha una probabile base organica in quanto diretta conseguenza delle alterazioni fisiopatologiche cerebrali legate all’ictus. Abitualmente nel post-ictus tanto i familiari quanto i medici sono portati a focalizzare l’attenzione sulle sequele motorie, sulla riabilitazione e la prevenzione delle piaghe da decubito. In questa fase la depressione è spesso considerata solo un fenomeno reattivo, che non modifica il quadro clinico di base e pertanto tende spesso a passare in secondo piano, specialmente in pazienti con afasia o emiparesi gravi.
Non bisogna invece dimenticare che la depressione aumenta in maniera rilevante la mortalità nel post-ictus; infatti, essa peggiora la compliance farmacologica vanificando la prevenzione secondaria e può totalmente inficiare la fase riabilitativa. Un paziente depresso sarà poco collaborativo con il riabilitatore e quindi più soggetto a spasticità e retrazioni tendinee, con conseguente ridotta mobilità e peggiore prognosi quoad vitam et quoad valetudinem.
E’ quindi molto importante ricercare attivamente i sintomi di depressione già nelle prime settimane dopo l’ictus e iniziare tempestivamente il trattamento farmacologico più idoneo.
A tal proposito ricordiamo che il trattamento antidepressivo va sempre personalizzato in base alle comorbilità del paziente e al suo profilo di rischio. E’ noto che gli SSRI alterano l’aggregazione piastrinica e aumentano il rischio di emorragie gastrointestinali superiori. Tale rischio aumenta ulteriormente in caso di contemporanea somministrazione di terapia antiaggregante, che è la terapia standard dopo ictus ischemico. Pertanto, in questa categoria di pazienti la terapia con inibitori di pompa protonica andrebbe sempre associata in caso di trattamento con SSRI. La venlafaxina può determinare incremento pressorio, mentre gli antidepressivi triciclici sono controindicati in pazienti con turbe del ritmo cardiaco, glaucoma o ipertrofia prostatica. Il trazodone aumenta il rischio di ipotensione ortostatica e di conseguenti cadute. Il MMG, che meglio di ogni altro conosce il profilo di rischio del paziente, dovrà essere in grado di scegliere la classe di farmaci più idonea per trattare la depressione, creando così i presupposti per un adeguato recupero.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 21 ottobre 2016
Articolo originariamente inserito il: 21 ottobre 2016
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