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SET
2017
Area Psichiatrica

Depressione dell’anziano: la causa sono le alterazioni del microcircolo cerebrale? [Numero 8. Settembre 2017]


Titolo originale: Association of microvascular dysfunction with late-life depression: a systematic review and meta-analysis
Autori: van Agtmaal MJM, Houben AJHM, Pouwer F, Stehouwer CDA, Schram MT
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA Psychiatry 2017; 74: 729-739.
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione
La depressione è una patologia molto comune in età avanzata, che comporta un’elevata mortalità e morbilità. Il decorso clinico della depressione è caratterizzato da ricorrenti esacerbazioni: oltre il 50% di chi ha un primo episodio depressivo presenterà ulteriori episodi nel corso della vita. È noto che la depressione in età avanzata è associata a demenza vascolare e stroke, pertanto alcuni hanno ipotizzato una comune etiologia cerebrovascolare tra queste patologie. Ciò potrebbe spiegare anche l’alto tasso di mancata risposta agli antidepressivi, che sono poco efficaci in circa un terzo dei casi. Alcuni studi hanno dimostrato che le alterazioni dei piccoli vasi cerebrali possono svolgere un ruolo nella genesi della depressione. Questa metanalisi ha lo scopo di appurare l’eventuale associazione tra danno microvascolare e depressione.

Metodi
E’ stata condotta una revisione sistematica della letteratura scientifica considerando tutti gli studi epidemiologici sinora eseguiti su pazienti con disturbi microvascolari, con o senza depressione. Degli iniziali 712 studi, sono stati selezionati quelli che hanno indagato l’associazione tra disfunzioni microvascolari e depressione (35 studi caso-controllo, 24 studi di coorte, 8 studi prospettici longitudinali). In tutto sono stati ottenuti dati su 43600 soggetti, di cui 9203 con depressione. La presenza di depressione è stata diagnosticata sulla base di questionari o valutazioni cliniche. L’età media dei partecipanti era 66 anni, il 54% donne. La durata media del follow up era 3.7 anni. Ove possibile è stato calcolato il rischio (odds ratio) di sviluppare depressione in presenza di disturbi vascolari.

Risultati
Numerosi studi epidemiologici hanno indagato l’associazione tra markers di disfunzione endoteliale e sintomatologia depressiva. La maggior parte di questi studi ha evidenziato che più elevati livelli plasmatici di markers di danno endoteliale comportano un maggior rischio di depressione. Pertanto è stata riscontrata una associazione significativa tra danno endoteliale e depressione. Anche l’iperintensità della sostanza bianca cerebrale, marker di sofferenza ischemica cronica cerebrale, è risultata significativamente associata a depressione. Queste associazioni inoltre non sono secondarie al rischio cardiovascolare, pertanto il danno vascolare costituisce un fattore di rischio indipendente per depressione. Non è invece emersa correlazione tra albuminuria e depressione.

Discussione
I risultati di questo studio supportano l’ipotesi che le disfunzioni del microcircolo possano avere un ruolo importante nella genesi della depressione.
L’associazione tra danno microvascolare e depressione può essere spiegata da vari meccanismi fisiopatologici. L’alterata funzione endoteliale a livello del microcircolo cerebrale può esitare in deficit di perfusione e conseguente ischemia cronica cerebrale. Essa può comportare danno alle fibre della sostanza bianca, rilevato alla RMN come iperintensità. Se le regioni interessate sono coinvolte nella regolazione dell’umore, ciò può portare a sviluppo di depressione. Inoltre il danno microvascolare comporta un certo grado di infiammazione di basso grado e stress ossidativo, con danno neuronale da radicali liberi.
In alternativa anche l’aumentata rigidità delle pareti arteriose può portare a danno microvascolare per l’aumentata pressione pulsatile e alterata irrorazione della sostanza bianca. Infine, lo stress sia acuto sia cronico può portare a alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, il che può comportare sia depressione sia malattie vascolari. Elevati livelli di cortisolo indotti da stress cronico possono portare ad atrofia cerebrale, ridotta neurogenesi, ridotta trasmissione sinaptica e plasticità neuronale, tutte condizioni associate a depressione. Anche la stessa iperintensità della sostanza bianca sembra essere dovuta, più che a ischemia, al danno della parete arteriosa e capillare, con ispessimento, danno alle fibrocellule muscolari lisce e deposizione di fibrina.
Il riscontro di una associazione tra disfunzioni del microcircolo e depressione comporta implicazioni cliniche di rilievo, fornendo potenziali nuovi target per la prevenzione e il trattamento della depressione.

Commenti del relatore-Importanza per la Medicina Generale
Si conosce da tempo che patologie organiche del sistema nervoso centrale, ad esempio neoplasie o condizioni degenerative, possono portare a depressione come conseguenza diretta del danno al parenchima cerebrale in aree deputate al controllo delle emozioni. Questo studio ha fornito evidenze che anche le alterazioni del microcircolo cerebrale possano essere una delle cause che portano allo sviluppo di depressione. Allo stesso modo, molte delle sindromi psichiatriche sinora ad etiologia non chiarita potrebbero essere piuttosto delle condizioni “neurologiche”, ovvero secondarie a patologie organiche del tessuto cerebrale. Se ciò fosse confermato, anche la distinzione stessa tra neurologia e psichiatria sarebbe da considerasi artificiosa, dato il continuum fisiopatologico tra le patologie del SNC. Le alterazioni del microcircolo che si verificano in età avanzata, siano essere parafisiologiche o francamente patologiche, potrebbero spiegare l’alta frequenza di depressione nell’anziano, che infatti è anche quella più resistente a trattamento antidepressivo, forse proprio perché dovuta a questa causa organica. L’ipotesi della genesi “vascolare” della depressione spiegherebbe anche la frequente associazione con diabete e patologie cardiovascolari, che è stata a lungo liquidata come “depressione reattiva” alle patologie croniche. Questo comporta importanti ricadute pratiche per la Medicina Generale: i comuni fattori di rischio vascolari come fumo, sedentarietà, obesità, ipertensione, sono da considerare anche fattori di rischio per depressione. Volendo estremizzare, la depressione potrebbe essere considerata ad esempio tra le complicanze del diabete, al pari di nefropatia e retinopatia. Di conseguenza la depressione, soprattutto quella dell’anziano, è una patologia che si può prevenire mantenendo in salute l’endotelio cerebrale. Naturalmente il danno al microcircolo cerebrale potrà essere responsabile solo di una certa quota dei casi di depressione. Tuttavia, data la rilevanza sociale del problema, la prevenzione della depressione è un compito che il MMG non può permettersi di ignorare. Un uso oculato di antipertensivi, statine, antiossidanti può mantenere in salute i capillari cerebrali, magari in attesa di una nuova classe di antidepressivi con azione sull’endotelio cerebrale.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 19 settembre 2017
Articolo originariamente inserito il: 19 settembre 2017
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