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Consapevolezza del compenso glicemico in pazienti con depressione.

Numero 6. Giugno 2016
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Titolo Originale: Awareness of Prediabetes and Diabetes among Persons with Clinical Depression
Autori: Rosedale M, Strauss SM, Knight C, Malaspina D.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: International Journal of Endocrinology Volume 2015 (2015), Article ID 839152
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione

Si stima che nei soli USA ci siano circa 7 milioni di persone con diabete non diagnosticato. Questo ritardo diagnostico è un grosso problema clinico, poiché almeno il 25% di pazienti con diabete tipo 2 presenta già retinopatia diabetica o microalbuminuria al momento della diagnosi, facendo cosi ipotizzare che ci sia un gap di 4-7 anni tra l’esordio effettivo della patologia e il momento della diagnosi. In effetti, le complicanze micro- e macro-vascolari iniziano già nella fase di pre-diabete (ridotta tolleranza glucidica o alterata curva da carico). Il riscontro precoce di elevati livelli glicemici può aiutare a prevenire queste complicanze o a identificarle in fase molto iniziale. Una buona gestione dei livelli glicemici, il controllo dei valori pressori e dei livelli di colesterolo, uniti con la cessazione del tabagismo aiutano a ridurre le complicanze del diabete. Vari dati epidemiologici indicano che la depressione è associata ad un incremento del 60% di rischio di diabete. Molti studi hanno confermato che la depressione si può considerare un vero fattore di rischio per diabete o prediabete. Pertanto appare importante identificare precocemente diabete e prediabete in soggetti con depressione. Poco è noto inoltre sulle caratteristiche sociodemografiche di soggetti con depressione e diabete, o sul grado di consapevolezza che essi hanno riguardo la loro condizione clinica. Identificare le caratteristiche socio-demografiche dei pazienti con depressione, ignare di avere elevati livelli glicemici, può essere utile per individuare una popolazione target cui destinare particolare attenzione.

Metodi

Per questo studio sono stati adoperati i dati del Centro di Statistica per il controllo dello stato di salute e la prevenzione, (NHANES) nel periodo 2007-2012. Tramite questo database è stata individuata una popolazione di soggetti adulti o adolescenti non istituzionalizzati più possibile rappresentativa della popolazione generale degli USA. Su una popolazione iniziale di 17713 pazienti rispondenti ai criteri di inclusione, è stata indagata la presenza di depressione e i valori di emoglobina glicata.

La presenza di depressione è stata valutata tramite il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9); i punteggi del PHQ-9 score valutano ognuno dei criteri del DSM-5 per depressione con un punteggio da 0 a 3. Un punteggio totale di 10 è considerata la soglia clinica per depressione. I pazienti con punteggio >10 sono stati considerati depressi. Per valutare i livelli glicemici sono stati misurati i livelli di emoglobina glicata tramite prelievo ematico. Valori al di sopra del 5.7% sono stati considerati superiori alla norma e indicativi di prediabete o diabete, secondo i criteri dell’ American Diabetes Association.

Sono state quindi analizzate le eventuali correlazioni tra la presenza di elevati valori di emoglobina glicata e le caratteristiche sociodemografiche della popolazione, il numero di visite mediche effettuate, le abitudini di vita e le terapie assunte. E’ stato inoltre valutato il grado di consapevolezza del proprio stato di diabete o prediabete nelle varie fasce di popolazione, anche in relazione alla presenza di depressione. E’ stata realizzata un’analisi statistica descrittiva e inferenziale tramite test del chi quadro per determinare la significatività statistica.

Risultati

14373 soggetti hanno portato a termine le analisi. Tra le persone nel range di normalità per emoglobina glicata il 57% era sotto i 45 anni, e solo il 5.5% era oltre i 65. Al contrario, circa il 60% dei soggetti con elevata emoglobina glicata era tra 45 e 64 anni e il 18% sopra i 65. Il 50.4% dei soggetti con normali livelli di emoglobina glicata aveva un elevato livello scolastico. Il 60.9% dei soggetti con livelli elevati erano obesi. Inoltre, i soggetti con livelli al di sopra della norma, rispetto a quelli con valori normali, avevano maggiore probabilità di avere familiarità per diabete (54.8% vs 43.8%), di essere sedentari (63.1% vs 44.5%), e di assumere antipertensivi o ipocolesterolemizzanti (52.8% vs 19.4%). Pazienti con elevati livelli di emoglobina glicata si erano sottoposti ad un maggior numero di visite mediche nell’ultimo anno (il 16.9% <2 visite;   il 17.1% 2-3 visite;   il 65.9% ≥4 visite).

1355 soggetti sono stati identificati come depressi sulla base del PHQ-9 score ≥ 10 (7.9%) e di essi 594 (3.0%) presentavano anche elevati livelli di emoglobina glicata.

La depressione era significativamente associata ai livelli di glicemia, il 38.4% dei depressi presentava elevati livelli di emoglobina glicata, contro solo il 32.3% dei non depressi. Tra i 594 depressi con elevati livelli di emoglobina glicata sono state condotte analisi per evidenziare correlazioni tra la consapevolezza del proprio stato e altri fattori, come accessi ai servizi sanitari, fattori socioeconomici e altro. Nessuna correlazione specifica è stata trovata. Tuttavia i soggetti obesi e con familiarità per diabete avevano maggiore probabilità di essere consapevoli della propria condizione clinica, nonché di eseguire un maggior numero di visite e di assumere antipertensivi e ipocolesterolemizzanti.

Discussione

I dati di questo studio indicano che i soggetti con elevati livelli di emoglobina glicata hanno maggior probabilità di avere età mediamente più avanzata, livello culturale più basso, BMI più elevato, familiarità per diabete, maggior numero di accessi sanitari, stile di vita maggiormente sedentario e di assumere farmaci per trattare ipertensione arteriosa e dislipidemie. Questo dato è  in linea con i più recenti studi sul diabete. Inoltre si conferma una forte associazione tra depressione e diabete.

I pazienti depressi hanno maggior rischio di avere elevati livelli di emoglobina glicata rispetto ai non depressi. Inoltre i soggetti depressi che hanno anche elevati livelli di emoglobina glicata hanno maggior rischio di scarsa aderenza al trattamento, scarsa cura di sé, peggior controllo glicemico e ridotta qualità della vita rispetto ai diabetici non depressi. Molti dei depressi non erano consapevoli della loro condizione di diabete o prediabete; ciò è particolarmente rischioso poiché la diagnosi precoce può evitare l’insorgenza di complicanze. Depressi senza familiarità per diabete e non obesi erano quelli maggiormente ignari dei loro elevati livelli di glucosio; è probabile che sia stato ritenuto non necessario procedere con lo screening in pazienti senza fattori di rischio per patologie metaboliche.

Questo studio fornisce importanti dati a supporto dello screening per il diabete nella popolazione generale. Dato l’elevato numero di pazienti inconsapevoli del loro stato di diabete e prediabete nella popolazione generale e l’elevata associazione tra depressione e diabete, appare opportuno eseguire lo screening in tutti i pazienti depressi o con scarso accesso alle cure sanitarie.

Commenti del relatore-importanza per la Medicina Generale

I dati della letteratura internazionale evidenziano una forte correlazione bidirezionale tra depressione e diabete. La depressione maggiore ha una prevalenza doppia nei soggetti con diabete mellito tipo 2 rispetto alla popolazione generale. Si calcola che il 15-30%, dei soggetti con diabete mellito, sia di tipo 1 sia di tipo 2, siano affetti da depressione del tono dell’umore.  In termini di comorbilità, la depressione risulta associata al diabete mellito più che a qualunque altra patologia di comune osservazione negli ambulatori di MG (Diabetes Care 2013;36:376-82).

E’ noto che la presenza di depressione si associa ad un peggioramento statisticamente significativo del controllo glicemico e della qualità della vita, ad un aumento dei bisogni sanitari e a maggiore incidenza di complicanze. In ultima analisi, la comorbilità depressiva rappresenta una delle cause principali di insuccesso nella gestione cronica del diabete mellito. Allo stesso modo, anche la presenza di diabete complica il trattamento della depressione, quindi ciascuna condizione è peggiorativa dell’altra.

Un recente studio retrospettivo ha indagato gli effetti del trattamento antidepressivo sul controllo glicemico in pazienti diabetici (Fam Pract. 2016; doi:10.1093/fampra/cmv100).

E’ emerso che il 51% dei pazienti diabetici in trattamento con antidepressivi aveva valori di emoglobina glicata entro il target, contro il 42,7% di quelli non depressi e il 34,6% di quelli depressi, ma non trattati. Rispetto ai pazienti con depressione non trattata, quelli trattati avevano una probabilità quasi doppia di avere valori di emoglobina glicata entro il target. Questi dati ribadiscono l’importanza di una diagnosi precoce tanto del diabete quanto della depressione. Il MMG dovrebbe porre particolare attenzione ai soggetti con varie forme di depressione, soprattutto quelle sfumate o atipiche; tali soggetti dovrebbero essere sottoposti a screening per diabete mellito anche in assenza di fattori di rischio. Allo stesso modo nei pazienti con diabete si dovrebbe ricercare attivamente la presenza di depressione. Una volta accertata la comorbilità tra depressione e diabete, il MMG dovrebbe assicurarsi che il paziente esegua un adeguato trattamento antidepressivo, al fine di migliorarne la qualità di vita e secondariamente anche l’aderenza al trattamento ipoglicemizzante. La diagnosi precoce di diabete o pre-diabete e la gestione delle comorbilità psichiatriche associate, possono contribuire in maniera determinate alla prevenzione delle complicanze diabete-correlate e quindi a innalzare l’aspettativa di vita del paziente diabetico.

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