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Comprendere la prescrizione a lungo termine di oppioidi nel dolore non oncologico: un studio qualitativo

Numero 102. Novembre 2015
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Titolo Originale: Understanding long-term opioid prescribing for non-cancer pain in primary care: a qualitative study
Autori: Carolyn McCrorie, S.José Closs, Allan Casa, Duncan Petty, Lucy Ziegler, Liz Glidewell, Robert West e Robbie Foy University of Leeds, UK
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMC Family Practice (2015) 16:121
Recensione a cura di: Irene Noè

Introduzione

Il presente studio mira a sceverare le potenziali ragioni insite nella prescrizione di trattamenti con oppioidi (deboli e forti) e la loro correlazione con le esigenze del paziente e del medico curante, nonché con gli esiti concreti della cura. È stato, infatti, rilevato che nella maggior parte dei casi l’utilizzo degli oppioidi non rappresenta l’iter più idoneo nella cura del dolore cronico non oncologico e, nondimeno, non sono, spesso, prese in considerazioni delle valide alternative al trattamento in esame. Nonostante il contesto specifico di tale analisi sia rivolto all’Inghilterra, nella quale la prescrizione di oppioidi è più che raddoppiata nell’ultima decade, tale circostanza ben può sintetizzare un trend decisamente più generale, da collocare nel contesto internazionale.  Il dato che emerge porta a ritenere che più di un terzo dei pazienti non solo ha aumentato considerevolmente la dose originariamente prescritta, ma nel 10% dei casi i suddetti quantitativi rasentano soglie di pericolosità per l’alto dosaggio. È stato dimostrato che il rapporto tra benefici e controindicazioni nell’utilizzo di tali trattamenti propende maggiormente verso le seconde, tenendo in considerazione che i risvolti positivi dell’utilizzo di oppioidi si apprezza più che altro nel breve periodo e che molti pazienti con dolore cronico attestano difficoltà nella gestione della dipendenza fisica da essi, della loro tollerabilità, nonché degli effetti collaterali. Non deve sottacersi, inoltre, la stretta interdipendenza che pare emergere tra le conseguenze indesiderate dell’uso prolungato di oppioidi, le ospedalizzazioni e la crescente mortalità finanche nel caso di uso di codeina, oppioide debole. Quanto affermato può essere sintomo di un ampio cambiamento nell’approccio generale alle prescrizioni relative al dolore. È doveroso evidenziare che, secondo quanto emerge da interviste a tal fine proposte, i pazienti come i medici curanti trovano insoddisfacente la gestione di tali cure a lungo termine, da un punto di vista dei sintomi così come della prescrizione in sé.

Metodi

Sono state condotte interviste con 23 pazienti cui sono stati prescritti oppioidi nel lungo periodo e focus groups con 15 MMG di Leeds e Bradford, nel Regno Unito.

Risultati

I pazienti intervistati cercano principalmente sollievo dal dolore, una spiegazione dei sintomi e il miglioramento o mantenimento della qualità di vita; tali aspettative, nella totalità dei casi in esame, sono rimaste frustrate. Ciò dipende dalla circostanza per cui gli obbiettivi sono spesso irrealistici, l’uso seppur massiccio di dosi comporta uno scarso controllo del dolore e le speranze di sollievo vengono sopraffatte dalla paura degli effetti collaterali, tra cui principalmente, la dipendenza. L’attenzione dei pazienti è focalizzata, per lo più, nella spiegazione – a volte contraddittoria- dei sintomi e nella loro genesi, addebitandola a specifici eventi e richiedendo diverse ricerche e consulti con il medico di medicina generale e lo specialista. Le categorie diagnostiche di questi ultimi, come osteoartrite, la fibromialgia e la sindrome da iper-mobilità, non sembrano definire in maniera appagante la sofferenza lamentata dai pazienti, i quali dimostrano la tendenza a sopportare in diverso modo il dolore a seconda del periodo e a richiedere aiuto qualora la cura non sia più efficace o il dolore interferisca con le loro usuali attività quotidiane.

Quattro caratteristiche generali emergono, comunque, dalle interazioni tra paziente e MMG.

Assenza di un piano di gestione condiviso. In primo luogo, la gestione dei pazienti con dolore cronico spesso ha testimoniato l’assenza di un piano condiviso sul lungo periodo: la prescrizione avveniva di default e, nel caso di pazienti meno conosciuti, nei tempi ristretti di una consultazione di routine. In aggiunta, la gestione del dolore, in caso di co-morbilità, è risultata marginalizzata. Nel caso di prescrizioni scaturenti da consulti telefonici, poi, i MMG hanno aumentato le dosi senza un formale controllo medico. In tali ipotesi la ripetizione delle prescrizioni e la crescente forza degli oppioidi è diventata la norma finché una delle parti non ha preso coscienza che la cura non produceva benefici, aumentando nei pazienti la consapevolezza di difendere la propria salute e nei medici l’ammissione di aver esaurito le idee per l’assenza di un piano di gestione coerente, anche delle controindicazioni.

Collocazione del controllo e responsabilità del cambiamento. In alcuni casi, i pazienti hanno riconosciuto il controllo della situazione nelle mani del MMG, in altri si sono sentiti responsabili in prima persona nel controllo dell’uso delle cure prescritte. Frequentemente, invece, vi era una reciproca assenza di controllo, la quale portava a preferire la gestione della situazione da parte di specialisti, come nel caso delle cliniche del dolore. L’accesso a servizi appropriati era comunque limitato, così da indurre nei MMG un senso di pressione che li ha indotti a dover fare qualcosa per incontrare le aspettative del paziente, spesso aumentando la terapia con gli oppioidi. Le cure a lungo termine sembrano quindi in molti casi un’abitudine consolidata dalla percezione dell’assenza di alternative valide, mancando a entrambe le parti il controllo della situazione e i risultati soddisfacenti.

Costanza della cura. I MMG hanno preso coscienza di dover circoscrivere gli elementi determinanti del racconto del paziente, nonché di dover esplorare i loro convincimenti e comportamenti in relazione all’esperienza del dolore. In alcuni casi ciò si è tradotto nel dedicare maggior tempo ai pazienti cronici al fine di stabilire una certa continuità, considerando che i pazienti hanno collegato l’assenza di costanza all’ incapacità di soddisfare le proprie necessità da parte del medico. Nonostante ciò, anche la continuità presenta risvolti negativi: può essere percepito come comportamento scorretto da parte degli altri colleghi e può trasformarsi in stasi o mancanza di stimoli e idee per un cambiamento. Un medico, in particolare, ha mostrato disagio nel trattare il dolore cronico e ha espresso la propria preferenza verso il rapportarsi con differenti problematiche: la continuità sembra maggiormente idonea per i medici che possiedono interessi e competenze specifiche nel supportare i pazienti con dolore cronico.

Mutualità e fiducia nel rapporto. Infine, questi due elementi rappresentano un punto di partenza essenziale per negoziare aspetti più generali dell’interazione medico-paziente e per valutare approcci più esaustivi nei confronti della gestione del dolore. Bisogna ammettere che i medici hanno trovato ostico instaurare un rapporto di fiducia con pazienti verso i quali hanno sperimentato episodi negativi, rendendo le consultazioni con questi piuttosto problematiche e suggerendo che il problema risiedesse più nelle caratteristiche del paziente stesso che nel dolore generalmente inteso. Ciò ha inibito la volontà di terminare o ridurre la somministrazione di oppioidi, poiché nonostante fossero consapevoli del pericolo insito nel continuare o aumentare la cura, hanno ritenuto che la prescrizione di essa potesse rappresentare un mezzo per rinsaldare la fiducia reciproca e valutare in un secondo momento approcci non farmacologici alla luce della relazione instaurata. Alcuni hanno riconosciuto in questa strategia un approccio da implementare più proficuamente in uno stadio precedente della terapia.

Discussione

I risultati di questo studio hanno messo in luce le problematiche correlate a una prescrizione a lungo termine di oppioidi, ma si riconosce che possono darsi situazioni differenti in cui i medici non sperimentano tali difficoltà nella gestione di pazienti ben controllati che si trovino in una prescrizione stabile della cura appropriata. Ciò che è emerso può sintetizzarsi come una vicenda di insoddisfazione per entrambi i soggetti coinvolti: i pazienti considerano frustranti le consulenze mediche poiché non rispondenti alle loro necessità e i medici restano inerti in questa situazione senza una chiara idea su come risolvere l’impasse. La manifestazione più lampante del fallimento della gestione della cura di lungo periodo è offerta dalla circostanza per cui nessuna delle due parti ha condiviso un piano d’azione frutto di mutuo accordo, cercando piuttosto degli aggiustamenti di breve periodo dettati frequentemente dal carico emozionale della consulenza richiesta. Secondo quanto rilevato, quindi, il perseverare nella prescrizione di un oppioide può sembrare una sorta di male minore per entrambe le parti, che genera, tra l’altro, un’atmosfera di falsa mutualità e pseudo-controllo tra medico e paziente. Quest’ultimo ottiene, in sostanza, ciò che ha richiesto, mentre il primo agisce secondo il proprio ruolo, così che il dare o ricevere la prescrizione possa dare la parvenza di un impegno attivo e concreto per la soluzione del problema. Risulta chiaro che il campione di soggetti intervistati resta circoscritta all’area geografica del Regno Unito e del suo SSN ma bisogna, al contempo, ribadire che esso risponde a preoccupazioni condivise anche altrove circa le decisioni e le azioni coinvolte nelle cure prese in esame.

Comparazione con la letteratura esistente

Si rinvengono altri studi con esiti similari, in relazione alle sfide promosse dalla potenziale legittimazione del dolore non oggettivo e ai sentimenti di inadeguatezza in qualità di medici curanti nel trattamento del dolore. Comunque, le problematiche relative alla mancanza di piani di gestione e alla discontinuità sono risultati meno evidenti in altri contesti di studio e dovuti, forse, alle variabili dello studio stesso.

Implicazioni per la ricerca e la pratica

Il contenuto di tale intervento fornisce delle buone pratiche che potrebbero rappresentare delle linee guida aggiuntive rispetto a quelle esistenti, nonché delle strategie preventive. Tra queste possono annoverarsi: il riconoscimento precoce di pazienti a rischio che potrebbero trarre beneficio da una gestione anticipata e più strutturata, la comprensione delle aspettative del paziente nei confronti della terapia con gli oppioidi e l’avviso circa i benefici limitati nel dolore cronico, l’uso distorto della prescrizione per instaurare false relazioni terapeutiche. Per coloro che già ricevono tale terapia, i risultati dello studio sono utili per valutare approcci sistematici per ciascun paziente che non siano negoziati durante le singole consultazioni. Ciò richiede una comunicazione chiara e accordi e fini condivisi, non trascurando il dato per cui una continuità relazionale non sempre agisce nell’interesse del paziente, considerati i rischi del perpetuarsi di strategie cliniche inefficaci. Di conseguenza, la migliore prassi dovrebbe collegare soggetti con diverse problematiche a medici con particolari interesse nella gestione del dolore. Strategie generali per prevenire o affrontare le difficoltà che la prescrizione di oppioidi implica necessitano, inoltre, di un supporto di servizi specialistici che dovrebbe includere interventi non farmacologici.

Rilevanza per la medicina generale

Gli oppioidi giocano un ruolo fondamentale nella terapia del dolore cronico, da soli o associati ad altri farmaci. Risulta evidente dai risultati dei trial clinici che gli oppioidi possono risultare efficaci nel breve e nel medio termine. Tuttavia l’efficacia e la sicurezza degli oppioidi nel lungo termine per la durata di 6 o più mesi rimane incerta. L’uso di terapie con oppioidi a lungo termine può porre il problema del rischio di abuso, fenomeno irrilevante al momento in Italia, che va comunque prevenuto. La terapia con oppioidi può rappresentare un trattamento efficace in pazienti con dolore cronico non oncologico attentamente selezionati e monitorati. Ciò indica la necessità di linee guida più esplicite per la loro prescrizione. Linee guida, come quelle per la prescrizione di oppioidi nel dolore oncologico rappresenterebbero un passo avanti positivo. Una formazione supplementare e un’offerta educativa nella gestione del dolore e nella gestione delle prescrizioni di oppioidi può essere necessaria per supportare i medici a sentirsi più sicuri nella loro prescrizione.

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