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Procedure diagnostiche e terapeutiche per il management del paziente con arteriopatia diabetica

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Il Gruppo di Studio “Arteriopatia diabetica” è stato costituito nel 1997 dal Consiglio Direttivo della Società, ed affidato al coordinamento del prof. Giuseppe Maria Andreozzi, e la sua costituzione è stata pubblicizzata a tutti i soci. Coloro che hanno manifestato il desiderio di partecipare all’attività del gruppo hanno ricevuto una prima bozza di lavoro approntata dal coordinatore, tenendo conto del lavoro intersocietario svolto in collaborazione con la Società Italiana di Diabetologia (SID), i Gruppi di Studio Diabete e Aterosclerosi e Piede Diabetico della SID, l’Associazione Medici Diabetologi, la Società Italiana di Radiologia (sezione Vascolare ed Interventistica). Nel corso di una riunione collegiale svoltasi a Padova nell’aprile del 1997 è stata allestita una seconda bozza che, rivista ulteriormente da tutti i partecipanti, è stata sottoposta alla revisione finale del Consiglio Direttivo della SIAPAV e pubblicata sulla rivista societaria Minerva Cardio-Angiologica 45.
Nel 2003 il Gruppo di Studio ha organizzato uno dei simposi ufficiali del Congresso Nazionale della SIAPAV durante il quale sono stati valutati gli aggiornamenti procedurali. Al Simposio hanno partecipato anche autorevoli rappresentanti della SID e del Gruppo di Studio Intersocietario sul Piede Diabetico, che hanno invitato la SIAPAV al meeting intersocietario sul Piede Diebetico (Pisa 2004). Dopo il meeting pisano, il coordinatore ha allestito un aggiornamento della pubblicazione del 2000 ed ha invitato tutti i partecipanti alla prima stesura del documento e tutti i soci SIAPAV (mediante pubblicazione sul sito web) alla revisione. Coloro che hanno risposto attivamente all’invito sono stati inseriti nell’elenco aggiornato del Gruppo di Studio.
Una sintesi della revisione è stata presentata ai Soci durante i Congressi Nazionali 2006, 2007 e 2008 come relazione annuale dell’attività del Gruppo di Studio.
Le osservazioni e i suggerimenti ricevuti sono stati valutati dal Comitato di Scrittura ed inseriti nella stesura finale del 2009, rivista e approvata dal Consiglio Direttivo della Società.

Presentazione
Questa pubblicazione vuole essere uno strumento di consultazione agile per una migliore gestione dell’arteriopatia diabetica da parte del medico di medicina generale (MMG), degli specialisti angiologi, diabetologi, chirurghi vascolari, cardiologi, chirurghi plastici, dermatologi e, non ultimo, dello stesso paziente diabetico. Le principali fonti di informazione sono comuni ad altre linee guida; in questo documento si è cercato di definire chi fa cosa, quando e quali esami richiedere, e quale dovrebbe essere la risposta fornita dallo specialista vascolare. Un anno dopo il Documento di Consenso sul management della claudicazione intermittente (CI) 43 alla cui stesura la nostra società ha partecipato in modo preponderante, la SIAPAV desidera focalizzare in modo specifico le problematiche del paziente diabetico con arteriopatia periferica, quadro clinico che, nonostante i notevoli progressi scientifici e delle possibilità di rivascolarizzazione, rimane la causa più frequente di amputazione non traumatica degli arti inferiori.

Grado di raccomandazione
Per ogni raccomandazione è indicata la forza specifica, definita sulla base dello score di seguito elencato:

  • grado A: raccomandazione basata su evidenze fornite da trial clinici randomizzati, di alto valore statistico, o da meta-analisi;

  • grado B: raccomandazione basata su evidenze fornite da trial clinici di più basso valore statistico;
  • grado C: raccomandazione basata su studi non randomizzati, descrittivi o di casistica, o su rapporti di singoli casi.

1.  Introduzione
L’arteriopatia obliterante periferica (AOP) ha nella popolazione adulta una prevalenza del 12%, e raggiunge il 20% nella popolazione con più di 70 anni 1 con un rapporto uomo/donna di 3:1, e la CI, sintomo principale dell’AOP, è indicato da numerosi studi come fattore di rischio indipendente di mortalità cardiovascolare, raddoppiando il rischio relativo di morte e riducendo la spettanza di vita di circa 10 anni 2-7. La presenza di diabete mellito, la cui prevalenza è passata dal 3% degli anni ’80-’90 al 5,5% del 2005 8, soprattutto di tipo 2 (definito da una glicemia a digiuno > 126 mg/dL, con un’incidenza di 7,6/1000/anno 9 10), accelera la comparsa dell’AOP di circa un decennio, e riduce il rapporto uomo/donna a 2:1 (nella popolazione adulta giovane) e a 1:1 nella popolazione di età avanzata e, in almeno l’8% dei casi, l’arteriopatia è già documentabile al momento della diagnosi di diabete 11.

2.  Classificazioni dell’arteriopatia obliterante (cronica) periferica

Le classificazioni più diffuse sono quella di Fontaine 12 e quella di Rutherford 13 (Tab. I). La prima distingue quattro stadi:

1° asintomatico;
2° CI;
3° dolori a riposo;
4° lesioni cutanee e gangrena.

Lo stadio 2°, a sua volta, è suddiviso in stadio 2°a e stadio 2°b, caratterizzati da un’autonomia di marcia (distanza di claudicazione assoluta, ACD) rispettivamente superiore o inferiore a 200 m.
La classificazione di Rutherford può essere considerata una rivisitazione della prima, realizzata a 43 anni di distanza sulla base delle nuove conoscenze in tema di epidemio-logia, fisiopatologia, possibilità di rivascolarizzazione e risultati clinici. Essa distingue 3 gradi e 6 categorie. La Tabella I riporta sinot-ticamente le due classificazioni, i segni, i sintomi e la principale alterazione fisiopatologica che caratterizza ogni stadio:

  • Il 1° stadio è definito come lo stadio asintomatico, nel quale le lesioni della parete arteriosa (calcificazioni, placche) sono già presenti, ma non inducono ancora sintomi. Il paziente con sintomi occasionali (es., in seguito a sforzi eccezionali), talvolta classificato come 1° stadio, deve essere considerato a tutti gli effetti un paziente claudicante (2° stadio).
  • Il 2° stadio è definito dalla presenza di CI, caratterizzata da dolore crampiforme ai muscoli dell’arto inferiore (natica, coscia o gamba), che insorge salendo le scale o durante la deambulazione, e che si manifesta ogniqualvolta si ripete il medesimo sforzo, per scomparire prontamente alla sua cessazione.
    La suddivisione nei sottogruppi 2°a e 2°b di Fontaine e, soprattutto, nelle tre categorie del I grado di Rutherford è molto utile, in quanto la storia naturale dell’arteriopatia nei pazienti con ACD ridotta è decisamente più grave 14.
    Il paziente con CI lieve (stadio 2°a con ACD > 200 m) è destinato a rimanere stabile in circa il 75% dei casi 15-18. In questi pazienti la presenza di claudicazione svolge un ruolo clinico importante come indicatore di rischio cardiovascolare globale (infarto miocardico e ictus).
    Al contrario, la storia naturale del paziente con claudicazione moderata (ACD ≤ 200 m), e ancor più di quello con claudicazione severa (ACD < 100 m), è gravata da un rischio cardiovascolare maggiore e da un rischio elevato di progressione della malattia locale 14 19.
  • Il 3° stadio della classificazione di Fontaine (dolore ischemico a riposo, corrispondente al II grado categoria 4 di Rutherford)
  • Il 4° stadio (lesioni cutanee ischemiche, corrispondente al III grado di Rutherford) dal 1989 20-22 sono riuniti nella definizione di ischemia cronica critica dell’arto inferiore (ICCAI) o critical limb ischaemia (CLI), secondo la dizione anglosassone universalmente utilizzata.

La CLI è caratterizzata dalla presenza di dolore a riposo persistente da almeno 15 giorni, che richiede un regolare trattamento analgesico, associata o meno alla presenza di lesioni cutanee ischemiche.
Nonostante raggruppi quadri clinici molto differenti tra loro, che richiedono spesso un management personalizzato, il termine CLI ha il pregio di richiamare l’attenzione sull’aspetto di criticità del quadro clinico, caratterizzato da un elevato rischio di amputazione e di morte.
Lo stadio del dolore a riposo potrebbe essere distinto in stadio 3°a (dolore a riposo in posizione orizzontale, che scompare mantenendo l’arto penzoloni) e stadio 3°b (dolore a riposo persistente). Tuttavia, dal momento che queste due condizioni cliniche non comportano strategie terapeutiche differenti, per semplicità si preferisce mantenere soltanto l’indicazione generica di dolore a riposo.
Il 4° stadio, o stadio delle lesioni ischemiche cutanee, al contrario, merita di essere distinto nelle categorie 5 e 6 della classificazione di Rutherford, perché l’entità della necrosi cutanea condiziona procedure e tempi terapeutici differenti. Tra le caratteristiche fisiopatologiche delle lesioni cutanee che richiedono particolare attenzione va ricordata anche l’infezione batterica, la cui presenza condiziona spesso il trattamento e l’esito.
La storia naturale della CLI è alquanto severa. Dei pazienti non rivascolarizzati, il 50% muore entro un anno, ed il 50% va incontro ad amputazioni maggiori. La rivascolarizzazione ha buon esito nel 66% dei casi, mentre il 18% muore ed il 26% richiede un’amputazione maggiore 21. Altrettanto grave è il destino degli amputati; il 63% degli amputati sottogenicolari guarisce per prima intenzione, il 22% necessita di un’amputazione maggiore, il 15% guarisce per seconda intenzione. Dopo due anni soltanto 1/3 degli amputati raggiunge una discreta autonomia, 1/3 muore ed 1/3 ha un’autonomia parziale su sedia a rotelle 23 24. Il secondo documento della TASC del 2007, nonostante i significativi progressi delle procedure di rivascolarizzazione, non segnala sostanziali differenze di prevalenza ed incidenza della CLI rispetto ai dati sopra riportati 25.
La fisiopatologia del 1° stadio è caratterizzata dalla presenza di una placca aterosclerotica e dall’attivazione del processo infiammatorio, con il rilascio di sostanze che mediano le interazioni leucocita-leucocita e leucocita-endotelio e favoriscono l’attivazione piastrinica. Queste interazioni molecolari e cellulari promuovono un’ulteriore attivazione leucocitaria mediante la deposizione di chemochine sull’endotelio, facilitando l’adesione dei leucociti e la loro migrazione nei tessuti sottoendoteliali 26. L’attivazione della risposta infiammatoria a livello della placca è responsabile delle complicanze locali (trombosi su placca) 27 28 e della disseminazione sistemica di molecole proinfiammatorie (placca a rischio), che possono indurre complicanze a livello di placche situate anche in altre sedi dell’albero vascolare 29-32.
La fisiopatologia della claudicazione lieve e moderata è caratterizzata dalla discrepanza tra la richiesta di ossigeno da parte del muscolo in attività e la possibilità di apporto arterioso di ossigeno da parte del sistema arterioso. La portata ematica distrettuale a riposo non differisce da quella del soggetto sano, mentre l’iperemia attiva (o l’iperemia reattiva post-ischemica misurabile in laboratorio) è significativamente ridotta 33.
Nella claudicazione severa, nonostante il paziente non presenti sintomi a riposo, la fisiopatologia mostra che la capacità di marcia correla maggiormente con il livello di acidosi prodotto durante l’attività (maggiore è l’acidosi minore è la capacità di marcia) che non con la quantità di ossigeno arterioso.
La fisopatologia della CLI è caratterizzata da una marcata ipossia generalizzata e da un’altrettanto elevata acidosi.

3.  Analogie e differenze tra arteriopatia obliterante periferica e arteriopatia diabetica
L’AOP diabetica presenta alcune caratteristiche peculiari di ordine epidemiologico, anatomico e clinico che la differenziano dall’AOP aterosclerotica.
Sul piano epidemiologico, come è stato già ricordato, la comparsa dell’AOP è anticipata di circa una decade rispetto al paziente non diabetico, sicuramente per la contemporanea presenza di più fattori di rischio e maggiore penetranza dei fattori patogenetici. Il diabete di tipo 2 è infatti la manifestazione fisiopatologica più completa della sindrome polimetabolica che, attraverso l’insulino-resistenza, l’iperinsulinismo, la disfunzione endoteliale, l’aumento dello stress ossidativo e la produzione di anione superossido, attiva i meccanismi proliferativi e protrombotici che caratterizzano la malattia arteriosa periferica 34-37.
Sul piano anatomico l’AOP diabetica predilige le arterie di medio e piccolo calibro (parte distale della femorale superficiale, poplitea, arterie sotto-genicolari), con un relativo minore impegno aorto-iliaco rispetto al paziente con AOP aterosclerotica.
Il perché di questa predilezione non è del tutto chiarito; si può ipotizzare che l’elevata componente infiammatoria che accompagna la disfunzione endoteliale, presente precocemente nel diabetico, trovi un terreno più reattivo nelle arterie a prevalente componente muscolare, e che la stimolazione di queste cellule porti ad una più rapida differenziazione fibroblastica. Questa ipotesi, tra l’altro, spiegherebbe il perché dell’elevata tendenza alla sclerosi ed alla calcificazione della media (mediocalcinosi di Monckember) che rappresenta un’altra delle peculiarità anatomiche dell’AOP diabetica, facilmente riconoscibile, come vedremo, dall’incompressibilità delle arterie della caviglia. Un’altra ipotesi riguarda la possibilità che la microangiopatia dei vasa-vasorum possa accelerare l’aterosclerosi dei macrovasi 38.
La predilezione per le arterie di piccolo calibro non sembra correlata, come spesso ritenuto in passato, con il più severo outcome dell’AOP diabetica rispetto alla non diabetica 39.
Sul piano clinico le peculiarità dell’AOP diabetica riguardano i segni e i sintomi. La CI ha una prevalenza minore rispetto al non diabetico sia per l’elevata soglia al dolore sia per la sedentarietà tipica della maggior parte dei diabetici, che fa decorrere per anni l’arteriopatia del tutto asintomatica. Non è raro che il sintomo d’esordio dell’AOP nel diabetico sia rappresentato dalla comparsa di ulcerazioni cutanee dovute ad eventi trombo-embolici, sia macrocircolatori sia microcircolatori che nel diabetico sembrano insorgere a ciel sereno, proprio per la scarsa rilevanza della claudicazione. Le ulcerazioni cutanee ischemiche, segno di CLI 20 40, sono molto frequenti nei pazienti diabetici, che rappresentano circa il 60% di tutti i pazienti con CLI 41.
Il pesante outcome della C
I, indicato nel paragrafo precedente, è ancor più grave nel paziente diabetico per la possibile coesistenza della neuropatia e la facilità d’insorgenza di infezione e comparsa del cosiddetto “piede diabetico”, che aumenta il rischio di amputazione e/o di morte.
Va tuttavia ricordato che le ulcerazioni cutanee nel paziente diabetico possono essere anche di natura “non ischemica”. È infatti possibile che una lesione accidentale della cute degli arti inferiori, con scarsa tendenza alla riparazione a causa della scarsa efficacia dei fattori di crescita, della glicazione proteica e del sovrapporsi dell’infezione, mimi un quadro di CLI che non sarà confermato dagli approfondimenti diagnostici.
Da queste considerazioni appare evidente l’importanza di una diagnosi precoce dell’AOP nel paziente diabetico e come l’iter diagnostico, pur adottando i medesimi criteri di appropriatezza previsti per l’AOP aterosclerotica 42 43, debba tener conto delle peculiari differenze descritte.

4.  Chi fa cosa
L’elevata prevalenza dell’AOP nel diabetico impone una stretta sorveglianza di questi pazienti con l’obiettivo di una diagnosi precoce finalizzata al rallentamento della progressione della malattia e soprattutto alla comparsa di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico e stroke) fatali e non fatali. Sottoporre tutti i pazienti diabetici ad una valutazione vascolare come l’eco-color-Doppler (ECD) degli arti inferiori è tuttavia improponibile per il notevole dispendio di risorse umane ed economiche che comporterebbe. Questo empasse può essere superato stratificando opportunamente i ruoli dei vari livelli di assistenza, con procedure diagnostiche appropriate eseguite da personale adeguatamente formato.
La valutazione di 1° livello va demandata al MMG ed ai diabetologi, che hanno un più stretto contatto con il paziente diabetico, mentre la valutazione di 2° e 3° livello sono di competenza dottrinaria ed assistenziale degli specialisti in Angiologia e Chirurgia Vascolare, che hanno ricevuto una adeguata specifica forma-zione in questo campo. Tuttavia, per semplificare il management dei pazienti e accelerare l’iter diagnostico riducendo le liste di attesa, le procedure diagnos-tiche di 2° livello possono essere eseguite anche dai Centri per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico, purché opportunamente addestrati e accreditati (accredita- mento di eccellenza della Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare, SIAPAV) 44.
Soltanto una stretta collaborazione tra queste tre figure professionali potrà garantire un management adeguato del paziente diabetico e delle sue manifes-tazioni vascolari, con diversi livelli d’in-tervento, sche matizzati nella Figura 1.
In base ai dati epidemiologici prece- dentemente citati, tutti i diabetici la cui malattia dati da più di venti anni, i diabetici con diabete di tipo 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus, IDDM) di età > 35 anni e i diabetici di tipo 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM) con età > 40 anni, dovrebbero ricevere un’adeguata valutazione vascolare. Inoltre, considerato il ruolo preventivo di molte delle azioni indicate nella Figura 1, la valutazione vascolare dovrebbe essere estesa anche ai pazienti con sintomi e segni espressione di disfunzione endoteliale come un elevato indice di massa corporea (BMI) o di un alterato rapporto vita/fianchi, la presenza di microalbuminuria o di disfunzione erettile.

5.  Valutazione di 1° livello (sorveglianza clinica e misura dell’ABI)
La sorveglianza generale della popolazione diabetica è dunque demandata al MMG e/o ai Centri per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico che, nei soggetti prima indicati, dovranno controllare periodicamente la presenza dei polsi arteriosi e/o di soffi vascolari, la capacità deambulatoria e lo stato trofico della cute 45 46, eseguendo personal mente la misura dell’ABI in caso di riduzione della pulsatilità arteriosa, di presenza di soffi arteriosi o di riduzione della capacità di marcia.
La misura dell’ABI è un momento cruciale della sorveglianza vascolare del paziente diabetico, a causa della scarsa specificità del sintomo claudicazione in questi pazienti. Non si insisterà mai abbastanza sull’importanza di questa misura, semplice e di basso costo ed estremamente utile non solo nell’identificare i pazienti arteriopatici, ma anche nello screening del rischio cardiovascolare 47 e sulla sua scarsa applicazione 48.
La misura è abbastanza semplice, ma deve avvenire secondo una procedura standardizzata che permetta la migliore riproducibilità dei dati (cfr. paragrafo 11).
A seconda del risultato dell’ABI il paziente dovrà essere avviato ai percorsi indicati nella Figura 1 ed inserito nei programmi specifici di follow-up 42 43 49. Nel soggetto normale l’ABI è compreso tra 0,95 e 1,30, e con un valore > 0,90 la presenza di arteriopatia è ritenuta improbabile.
Valori compresi tra 0,9 e 0,7 sono espressione di un’arteriopatia lieve. È opportuno ripetere la misura entro tre mesi. Se il dato è confermato il paziente deve iniziare un programma di prevenzione secondaria con correzione/abolizione dei fattori di rischio, uso di farmaci antipiastrinici, statine (anche indipendentemente dal valore della colesterolemia) e ACEinibitori o sartanici (se è presente ipertensione arteriosa). Sul piano diagnostico è indicato uno studio ECD dei tronchi sopraortici, mentre l’esecuzione di un ECD degli arti inferiori non è strettamente indicato. Un valore dell’ABI tra 0,7 e 0,5 è espressione di un’arteriopatia moderata, con lesioni segmentarie, stenotiche e/o ostruttive. È indicata una valutazione di secondo livello con esecuzione di un ECD degli arti inferiori e dei tronchi sopraortici, e l’adozione del programma di trattamento medico, compreso il training fisico (consigliato o controllato 50 51). Un ABI < 0,5 è espressione di un’arteriopatia severa, ed impone di avviare il paziente a centri specialistici di angiologia o chirurgia vascolare per una diagnosi di terzo livello.
Un valore dell’ABI > 1,30 è inaffidabile ed impone un ECD.
Il riscontro di un ABI > 1,30 è frequente nei pazienti diabetici a causa della incompressibilità delle arterie tibiali per la presenza di mediocalcinosi di Monckeberg.
Le linee guida internazionali in questa evenienza suggeriscono di eseguire la misura della pressione arteriosa all’alluce (Toe Systolic Blood Pressure, TSBP) 52 53. In Italia la misura della pressione arteriosa all’alluce è storicamente poco utilizzata e, per alcuni versi, non supera totalmente l\’inaffidabilità della misura; nel caso dell’ABI > 1,30 si preferisce eseguire un esame ECD 42 43.

 

6.  Valutazione di 2° livello (ECD degli arti inferiori)

La valutazione di 2° livello si basa sull’esecuzione di un ECD di tutto l’asse arterioso degli arti inferiori, che in laboratori accreditati ha una consolidata accuratezza 54 55. È indicata nei pazienti con ABI compreso tra 0,7 e 0,5 e nei pazienti con arteriopatia severa (ABI < 0,5). Nei pazienti con ABI compreso tra 0,9 e 0,7 non è strettamente indicato perché la strategia terapeutica dell’arteriopatia lieve è di tipo conser- vativo anche nel paziente diabetico. Tuttavia l’esecuzione di un ECD può contribuire ad una precoce definizione del quadro anatomico ed emodinamico degli arti inferiori ed in questo senso lo studio può essere consigliato anche se non espressamente raccomandato 43.
La valutazione deve essere estesa a tutto l’asse arterioso dell’arto sino alle arterie metatarsali, con descrizione del numero e della sede delle stenosi o delle ostruzioni (blocchi singoli, sequenziali o multipli ed estesi), dei circoli collaterali compensatori e del run-off distale.

6.1  Valutazione di altri distretti arteriosi

6.1.1  Tronchi sopra aortici
Nonostante sia ampiamente dimostrato che l’AOP sia un fattore di rischio indipendente di morbilità e mortalità cardiovascolare, e che il rischio di avere uno stroke a cinque anni è nei claudicanti vari dal 5 al 10%, report specifici sull’argomento 56 57 non hanno dimostrato un’importante influenza del diabete nella patologia dei tronchi sopra aortici (TSAo). Uno studio epidemiologico condotto in Friuli-Venezia Giulia, su un campione randomizzato di 1800 soggetti, ha evidenziato una correlazione statisticamente significativa della patologia carotidea con il fumo di sigaretta, l’ipertensione arteriosa ed i bassi livelli di colesterolo HDL (high density lipoprotein), ma non con il diabete. Il diabete sembra invece influenzare la prevalenza di lesioni nelle grandi arterie intracraniche 58. L’ECD dei TSAo nei pazienti diabetici con AOP è raccomandato se esistono segni specifici come i soffi laterocervicali, sintomi suggestivi per attacco ischemico transitorio (transient ischemic attack, TIA) o fattori di rischio maggiori per la patologia carotidea.

6.1.2  Aorta addominale
La valutazione ECD dell’aorta addominale(sensibilità rispetto all’angiografia e alla TC, molto vicina al 100% 59) deve completare tutte le valutazioni dell’asse arterioso degli arti inferiori alla ricerca di dilatazioni aneurismatiche non apprezzabili clinicamente, di importanti lesioni parietali non emodinamiche (rischio di ateroembolia aortica, blue toe syndrome) e di stenosi emodinamicamente significative con rischio di trombosi aortica ascendente.

6.1.3  Arterie renali
Il 30-40% dei pazienti con AOP è portatore di stenosi delle arterie renali, indipendente-mente dalla presenza di ipertensione reno-vascolare 60 61. La valutazione di questo distretto è pertanto da consigliare almeno una volta, nell’iter diagnostico dell’arterio-patia diabetica, e da raccomandare in caso di coesistenza di ipertensione arteriosa o di insufficienza renale.

6.1.4  Tripode celiaco-mesenterico
La prevalenza di alterazioni ATS nel tripode celiaco mesenterico è clinicamente poco rilevante; l’esame di questo distretto va eseguito soltanto nel fondato sospetto clinico di angina abdominis.

7.  Management dell’arteriopatia lieve/moderata
Il paziente diabetico con AOP lieve (ABI < 0,9 ma > 0,7) o moderata (ABI < 0,7 ma > 0,5) deve attuare un preciso programma terapeutico e di sorveglianza, che prevede la totale astensione dal fumo, la correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare modificabili, il controllo dell’iperglicemia, dell’iperlipidemia e dell’ipertensione, nonché un regolare trattamento antiaterotrombotico con farmaci antiaggreganti piastrinici.
La glicemia a digiuno deve essere < 120 mg/dL e quella post-prandiale non deve superare i 180 mg/dL, mantenendo l’emoglobina glicosilata al di sotto di 7 g/dL 62.
Il colesterolo LDL deve essere mantenuto < 70-100 mg/dL, adottando un rigoroso controllo dietetico e una terapia con statine che, oltre ad abbassare significativamente l’ipercolesterolemia, riducono anche la mortalità cardiovascolare indipendentemente dai livelli colesterolemici 63 64.
La pressione arteriosa non deve superare i valori di 130/80 mmHg. Il trattamento di prima scelta più di frequente indicato riguarda gli ACE-inibitori. Tra questi, il ramipril alla dose di 10 mg/die è risultato associato a una significativa riduzione della mortalità cardiovascolare e degli episodi di ictus cerebrale e di infarto miocardico, soprattutto nel paziente diabetico 37 65 66. Recentemente evidenze importanti sono emerse anche per gli inibitori dell’angiotensina che, oltre ai noti effetti antipertensivi, riportano significativi risultati sull’infiammazione 67, sulla rigidità parietale arteriosa 68 e sulla microalbuminuria 69 dei pazienti diabetici.
Fortemente raccomandato è lo svolgimento di una regolare attività fisica mediante l’adozione di specifici programmi di training fisico consigliato o controllato 50 51.
I farmaci antiaggreganti piastrinici trovano indicazione per la loro efficacia nel ridurre significativamente l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori nella prevenzione secondaria in soggetti con malattia aterotrombotica 70, efficacia peraltro non confermata nella prevenzione primaria 71. In presenza di arteriopatia periferica associata a diabete di tipo 2, alcuni autorevoli organismi scientifici raccomandano un ampio uso dell’aspirina (75-162 mg/die in prevenzione primaria; 75-250 mg/die in prevenzione secondaria 72-74).
Tuttavia i dati più recenti, desunti da studi su arteriopatici con o senza diabete, o diabetici con o senza arteriopatia, suggeriscono che l’uso dell’aspirina non dovrebbe essere generalizzato a tutti i diabetici, ma limitato ai diabetici con cardiovasculopatie o arteriopatie sintomatiche. Infatti, l’efficacia dell’aspirina nell’arteriopatico diabetico o non diabetico, e più generalmente nel diabetico di tipo 2 non necessariamente arteriopatico, è oggi particolarmente dibattuta. In una recente metanalisi (18 studi dal 1966 al 2008, oltre 5000 pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori) l’aspirina da sola o associata a dipiridamolo non ha sortito alcun effetto significativo sulla mortalità totale o cardiovascolare, né sull’infarto miocardico, mentre si è osservata una riduzione significativa del solo ictus cerebrale 75. Più recentemente, nello studio POPADAP, soggetti con diabete di tipo 2 e arteriopatia periferica asintomatica non hanno ricevuto alcun vantaggio sugli eventi dall’uso dell’aspirina 76; a conclusioni simili giunge anche un recente studio non ancora pubblicato 77. Infine, per quanto riguarda il diabete “tout court”, senza complicanze cardiovascolari, l’efficacia dell’aspirina non è affatto dimostrata 78.
Questi dati suggeriscono anzitutto che gli effetti positivi della terapia antiaggregante negli arteriopatici messi in evidenza nella grande metanalisi del 2002 70, fossero dovuti alla ticlopidina, al clopidogrel 79 e in parte alla picotamide 80, piuttosto che all’aspirina.
I risultati deludenti dell’aspirina nel diabete con o senza arteriopatia, sembrano potersi spiegare con una frequente bassa risposta delle piastrine del diabetico all’aspirina (dimostrata peraltro anche per il clopidogrel) 81. Questo fenomeno di “resistenza” sembra legato a svariati fattori come l’aumentato turnover piastrinico, l’iperattività piastrinica residua,  e alcuni meccanismi molecolari quali l’iperproduzione di tromboxano ed isoprostani, i fenomeni di glicazione proteica, e le alterazioni enzimatiche del sistema dei citocromi 37. Anche il maggiore effetto sulla mortalità negli arteriopatici diabetici di un inibitore diretto del tromboxano, la picotamide rispetto all’aspirina 82, conferma questa interpretazione. A causa dei fenomeni di resistenza, l’aspirina potrebbe non essere l’antiaggregante ideale per la prevenzione secondaria nei diabetici, e si può prevedere un uso crescente del clopidogrel o, in prospettiva, degli inibitori diretti del tromboxano 83. Al trattamento anti-aterotrombotico andrebbero associati farmaci in grado di migliorare la capacità deambulatoria 22 25. Tra quelli più utilizzati in Europa si ricordano la pentossifillina (in grado di migliorare la deformabilità eritrocitaria e di ridurre i livelli di fibrinogeno e l’aggregazione piastrinica 43), il naftidrofurile (inibitore del recettore della serotonina, che migliora il metabolismo aerobico dei tessuti ipossici 84 85), il buflomedil (inibitore dei recettori α1- e α2-adrenergici, dotato anche di attività calcioantagonista 86), il cilostazolo (inibitore della fosfodiesterasi di tipo III, dotato di attività vasodilatatrice e antiaggregante piastrinica 87-89). Tra i farmaci attivi sulla capacità di marcia va segnalata anche la propionil- L-carnitina (PLC) dotata di un meccanismo d’azione metabolico favorente la clearance dell’anomalo accumulo di acilcarnitina che si verifica nel muscolo scheletrico degli arteriopatici (miopatia metabolica) 90 91, che fornisce un’energia addizionale al muscolo ischemico 92. Diversi trial ne hanno dimostrato l’efficacia sulla capacità di marcia e sulla qualità di vita dei pazienti con CI 93-95. Uno studio recente ne ha confermato l’efficacia anche nei pazienti con AOP diabetica 96. Altri farmaci attivi sulla funzione endoteliale, come il mesoglicano 97 e il sulodexide 98, hanno mostrato di migliorare la capacità di marcia, ma il numero di pubblicazioni non è sufficiente per una forte raccomandazione. Nonostante l’AOP lieve o moderata non abbia in genere indicazione a procedure di rivascolarizzazione, in caso di blocchi singoli, emodinamicamente significativi (ABI < 0,6), con lunghezza non superiore a 3,5 cm e buon run-off distale, l’opzione di rivascolarizzazione endovascolare può essere presa in considerazione se l’autonomia di marcia, indipendentemente dall’ACD, è invalidante per la vita di relazione del paziente a.
Il paziente con arteriopatia lieve e con parametri anatomo-funzionali stabili dopo due controlli consecutivi, deve essere rivalutato annualmente mediante la misura dell’ABI e l’esecuzione di un ECD. La sorveglianza deve essere semestrale in caso di arteriopatia moderata. In caso di un quadro clinico in evoluzione il controllo clinico e strumentale specialistico deve essere eseguito al massimo entro un mese 42 43.

8.  Valutazione di 3° livello
Un ABI < 0,5 indica chiaramente la presenza di un’AOP severa, che se associata a dolori a riposo e lesioni ischemiche cutanee configura il quadro della CLI. Nel paziente diabetico, tuttavia, la presenza di un ABI < 0,5 anche senza dolori a riposo e lesioni cutanee indica un quadro di possibile perfusione critica.
Questi quadri clinici necessitano di procedure diagnostiche importanti ed urgenti, che richiedono la cosiddetta “presa in carico del paziente”. Il MMG dovrà inviare il paziente ad una struttura specialistica ospedaliera dedicata alle malattie vascolari in grado di attuare in breve tempo tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche necessarie. L’obiettivo principale della valutazione di 3° livello è la determinazione del grado di criticità dell’arto per definire la possibilità di guarigione e il più appropriato management. Essa si realizza mediante la valutazione morfologica ed emodinamica dell’asse arterioso, la determinazione del grado di ischemia cutanea e la valutazione delle lesioni cutanee eventualmente presenti.
La valutazione morfologica ed emodinamica dell’asse arterioso si avvale dell’ECD e di altre metodiche di imaging vascolare. Il grado di ischemia cutanea si determina mediante la misura dell’ossimetria transcutanea. Alle lesioni cutanee è dedicato il paragrafo 10.
La priorità di esecuzione delle varie procedure non può essere predeterminata, essa dipende dalla peculiarità del quadro clinico e dalle risorse disponibili presso la struttura; è tuttavia raccomandabile che i pazienti con AOP severa e CLI siano trattati in strutture altamente specializzate.

8.1  Eco-color-doppler
L’ECD, come ricordato nel paragrafo 6, deve definire accuratamente il quadro anatomico ed emodinamico complessivo. Nella maggior parte dei casi l’esame metterà in evidenza lesioni stenostruttive multiple ed estese. Per agevolare la successiva scelta terapeutica si suggerisce il seguente inquadramento:

  • lesioni singole o doppiesequen- ziali, aorto-iliache, iliacofemorali, femoro-poplitee, con buon run-off;

  • lesioni multiple ed estese, aor-tiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare visibile e run-off buono o soddisfacente;

  • lesioni multiple ed estese, aor-tiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare non visibile e scarso run-off 99.

8.2  Ossimetria transcutanea
L’ossimetria transcutanea (TcPO2) è l’esame accreditato internazionalmente per la valutazione della perfusione cutanea 33 100. Può essere misurata lungo tutta la superficie cutanea dell’arto inferiore, ma la sede di riferimento su cui basare le scelte terapeutiche è l’avampiede. Tutti i diabetici con ABI < 0,5, dolori a riposo o lesioni cutanee dovrebbero eseguire la misura, con il duplice obiettivo di valutare il grado di compromissione della perfusione e le possibilità di guarigione delle lesioni. Una TcPO2 < 20-25 mmHg conferma la severità dell’AOP e la criticità della perfusione cutanea. Il giudizio clinico può essere facilitato dalla contemporanea misura transcutanea dell’anidride carbonica (TcPCO2) (cfr. paragrafo 11).

Come ricordato nel paragrafo 3, il paziente diabetico può presentare lesioni cutanee agli arti inferiori di origine non ischemica (neuropatica o traumatica), con scarsa tendenza alla guarigione a causa della glicazione proteica, della carenza dei fattori di crescita e/o della presenza di infezione. L’ossimetria transcutanea, come suggerito dalla flow-chart della Figura 1, è indicata in tutti i casi di lesioni cutanee, anche in assenza di dolori a riposo, per confermare o escludere la natura ischemica della lesione.

La presenza di dolori a riposo che richieda regolare somministrazione di analgesici, con TcPO2 < 25 mmHg, associati o meno a lesioni ischemiche cutanee, configura la diagnosi di CLI 21. La strategia terapeutica vascolare della CLI in diabetico (piede diabetico ischemico) non differisce da quella della CLI non diabetica. La rivascolariz-zazione, chirurgica o endovascolare, è l’opzione terapeutica primaria. La dia-gnosi, posta in base al quadro clinico ed ai risultati di ECD e ossimetria transcutanea, va approfondita mediante uno studio di imaging vascolare.

8.3  Metodiche di imaging
Oltre all’ECD, le altre metodiche di imaging vascolare sono l’angiografia, l’angio-risonanza magnetica (angio-RM) e l’angio-tomografia computerizzata (angio-TC).
L’angiografia è da riservare esclusivamente alla fase “pre-rivascolarizzazione”, eseguita contestualmente alla procedura endovascolare o di chirurgia aperta. Il suo impiego in fase di “studio diagnostico del paziente” è di fatto molto raro. Quando indicata, deve essere eseguita per via arteriosa e con tecnica digitalizzata, ed essere molto selettiva ed acquisire immagini anche in tempi lunghi per visualizzare tutte le porzioni distali delle arterie tibiali e l’arcata plantare.
Le metodiche da preferire come completamento dello studio ECD sono l’angio-RM e l’angio-TC. L’angio-RM studia molto bene l’aspetto perfusivo dell’asse arterioso ed è indicata per lo studio dell’inflow aorto-iliaco quando le informazioni ECD sono al riguardo carenti, o quando si desidera avere una visione d’insieme dell’asse arterioso.
L’angio-TC, al contrario, studia molto bene la parete arteriosa e dunque è molto importante per pianificare le strategie e le tattiche di rivascolarizzazione, soprattutto endovascolare (utilizzo di stent, angioplastica sottointimale). La sensibilità nella definizione del tratto sotto popliteo, però, rimane ancora inferiore a quella dell’angiografia. Tutte queste metodiche utilizzano dei mezzi di contrasto, il gadolinio per l’angio-RM e i mezzi di contrasto iodati (ionici e non ionici) per l’angio-TC e l’angiografia.
Il gadolinio non dovrebbe essere somministrato in pazienti con funzione renale severamente compromessa (glomerular filtration rate, GFR < 30 ml/min), nei soggetti che devono essere sottoposti a trapianto renale o di fegato, e nei pazienti in dialisi, per il rischio di fibrosi sistemica nefrogenica (NSF) b.
L’uso di mezzi di contrasto iodati è sconsigliato in caso di valori di creatininemia > 350 μmol/L. La stimolazione della diuresi mediante adeguata idratazione minimizza i rischi nefrotossici da contrasto.
Per la prevenzione dei danni da mezzo di contrasto iodato si può utilizzare la n-acetil-cisteina per os (600 mg ogni 12 ore, il giorno precedente ed il giorno dell’esame) 101.
La n-acetil-cisteina può essere utilizzata anche per via endovenosa. Uno studio di confronto (150 mg/kg di n-acetilcisteina in 500 ml di soluzione salina 30 min prima dell’angiografia, seguita dalla somministrazione di 50 mg/kg in 500 ml di soluzione salina per 4 giorni) ha mostrato un’incidenza di nefropatia da mezzo di contrasto pari al 5%, significativamente < 21% riscontrato nel gruppo di controllo (solo idratazione con soluzione salina; p = 0,045, rischio relativo = 0,28) 102. Sebbene una metanalisi del 2004 103 concluda che sono necessari ulteriori lavori per suggerire routinariamente lo schema su indicato, la sua adozione è suggerita nei diabetici con creatininemia > 1,7 mg/dL o 350 μmol/L.



9.  Management dell’arteriopatia severa

La rivascolarizzazione (endovascolare o chirurgica) è l’opzione terapeutica prioritaria in caso di arteriopatia severa e CLI, anche nel paziente diabetico. Tuttavia, anche se tecnicamente possibili, non sempre le procedure di rivascolarizzazione sono consigliate, a causa di condizioni emodinamiche poco favorevoli.
In caso di lesioni emodinamiche singole o doppie sequenziali, aorto-iliache, iliaco-femorali, femoro-poplitee, con buon run-off, associate a dolori a riposo, piccole ulcere cutanee, necrosi digitali o anche dell’avampiede, è indicata la rivascolarizzazione primaria.
In caso di lesioni emodinamiche multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare visibile e soddisfacente run-off (condizione emodinamica favorevole), associate a dolori a riposo e lesioni ischemiche cutanee poco estese o interessanti soltanto le dita, è indicato un trattamento farmacologico conserva- tivo, riservando la rivascolarizzazione come opzione secondaria in caso di insuccesso.
Se al suddetto quadro emodinamico favorevole si associa una gangrena dell’avampiede è indicata la rivasco- larizzazione prioritaria, associata all’amputazione dell’avampiede e seguita da un trattamento farmacologico intensivo.
In caso di lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di gamba, con arco plantare non visibile e scarso run-off, associato a necrosi digitale o dell’avampiede, è indicato il trattamento farmacologico conservativo, associato all’amputazione delle parti necrotiche 99.

9.1  Trattamento conservativo
Come detto nel paragrafo precedente, la rivascolarizzazione (endovascolare o chirurgica) è l’opzione terapeutica prio-ritaria dell’AOP severa e della CLI. Esis-tono tuttavia pazienti nei quali la rivasco-larizzazione non è possibile o consigliabile, per cause tecniche (per il vero rare), per elevato rischio di fallimento della proce-dura (cfr. raccomandazione 15), per se-vera comorbilità, per elevata compromiss-ione delle condizioni generali (ridotto livello di autonomia). In questi pazienti è indicato un trattamento conservativo (TASC 1 e 2) 22 25. La maggior parte degli studi sul trattamento conservativo della CLI ha utilizzato i prostanoidi, somministrati in un unico ciclo di 4 settimane. Anche nello studio ICAI 104, il principale per ampiezza del campione e disegno dello studio, non sono disponibili indicazioni relative al trattamento che segue al ciclo terapeutico e all’outcome a medio lungo termine. In Italia, uno studio retrospettivo sulla casistica di tre U.O. di Angiologia ha segnalato che la ripetizione dei cicli terapeutici nei pazienti che dopo il primo ciclo non guariscono completamente, ma al contempo non peggiorano (CLI persistente secondo la categoria di ICAI) migliora l’outcome a lungo t
rmine, con significativo aumento del numero di arti salvati 105 106. La migliore qualità di questi risultati sembra legata al tipo di management del paziente, piuttosto che al farmaco in sé. Si tratta di pazienti molto fragili che richiedono un’assistenza molto articolata (ambulatoriale, ricovero diurno, ricovero ordinario) con passaggio dall’una all’altra tipologia anche in tempi molto brevi. Per questi pazienti è necessaria la cosiddetta “presa in carico” da parte di una struttura dedicata, in
grado di fornire tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche di volta in volta necessarie, e soprattutto di assicurare un adeguato e attento follow-up. Le strutture di riferimento per il trattamento conservativo dell’AOP severa e della CLI, devono essere totalmente dedicate al trattamento delle malattie vascolari (U.O. di Angiologia o Medicina Vascolare), con pronta disponibilità di posti letto e strettamente collegate con équipe radiologiche e chirurgiche, oltre che con altri specialisti. Il paziente “preso in carico” e/o i suoi familiari dovreb-bero essere adeguatamente istruiti sui principali segni e sintomi di peggioramento del quadro clinico (aumento del dolore, peggio- ramento delle lesioni ischemiche) e l’unità di cura dovrebbe disporre di un “call service” dedicato. Il follow-up dovrebbe prevedere un colloquio telefonico quindicinale ed un con-trollo clinico e strumentale almeno una volta al mese (Tab. III).
Gli obiettivi del trattamento conser-vativo e le relative strategie tera-peutiche sono indicate nella Tabella IV. Lo studio osservazionale SIAPAV-CLINOREV 107, in corso di pubblicazione ed uno studio monocentrico che ha utilizzato la medesima tipologia di management 108, confermano l’utilità della strategia suggerita, riportando un’incidenza di amputazione del 9% (a 2 anni) e una mortalità del 13% a un anno che raggiunge il 24% a 2 anni, con valori inferiori a quelli riferiti dalla TASC 2 25.

10.  Ulcere diabetiche

10.1  Patogenesi, classificazione e valutazione clinica
Le lesioni cutanee degli arti inferiori del diabetico (ulcere diabetiche) si manifestano per il concorso di due o più fattori patogenetici, la vasculopatia, la neuropatia e l’infezione, anche se quest’ultima sembra essere piuttosto una complicanza dell’ulcera che non causa stessa della lesione (Fig. 2). Le ulcere da infezione primitiva sono le meno frequenti e sono correlate più con una scarsa igiene personale che non con la malattie in sé. Ischemia, neuropatia e infezione sono dunque la triade fisiopatologica e clinica del “Piede Diabetico”, definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione dei tessuti profondi, associati ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori”. La tendenza attuale è quella di modificare la definizione in “piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’AOP e/o dalla neuropatia diabetica” includendo in essa, con chiara finalità di prevenzione, non solo i pazienti con lesione in atto ma anche quelli a rischio di ulcerazione.

La classificazione più utilizzata è quella di Wagner (1981) (Tab. IV), ma sarebbe preferibile utilizzare quella della Texas Wound Classification System (1996) (Tab. V) che nella stadiazione enfatizza particolarmente l’infezione, l’ischemia e richiede un’approfondita valutazione delle strutture anatomiche coinvolte.

Indipendentemente dalla classificazione adottata e, per certi versi, indipendentemente anche dalla condizione di diabete mellito, la corretta stadiazione di un’ulcera cutanea non può prescindere da un preciso e dettagliato esame clinico. Al fine di evitare di dimenticare alcuni particolari si suggerisce di seguire lo schema PEDIS (perfusione, estensione, profondità (depth), infezione, sensibilità) (Tab. VI).


Un’infezione di grado 2 e 3 all’esame clinico indica chiaramente la presenza nella lesione di una carica batterica clinicamente significativa, che richiede adeguata antibioticoterapia. La carica batterica è un parametro microbiologico che tiene conto del numero di colonie presenti nel tessuto e del numero di colonie necessarie a determinare lo stato infettivo. Più di 30 colonie per grammo di
tessuto sono il cut-off convenzionale oltre il quale l’infezione è considerata clinicamente rilevante. Il parametro, importante nell’esecuzione di studi clinici sul trattamento antibiotico, non è tra quelli da richiedere nella pratica clinica. Il dato clinico di un’infezione di grado 2-3 è sufficiente per intraprendere il trattamento antibiotico, che deve essere attuato per via sistemica, scegliendo l’antibiotico in base all’antibiogramma. Il trattamento topico, infatti, rischia di indurre un’importante resistenza. Durante la terapia antibiotica i controlli colturali possono evidenziare la presenza di Gram-negativi 109 110.

10.2  Management dell’ulcera diabetica
La prima fase del trattamento dell’ulcera è la detersione. Tutti i tessuti necrotici (cute, sottocute, tendini, fasce, legamenti, frammenti di osso) vanno accuratamente rimossi con un débridement chirurgico in sala operatoria, seguito da periodiche revisioni a letto del paziente. Le strutture neuro-vascolari vitali vanno rispettate il più possibile 111. Se non è possibile rimuovere tutti i tessuti la detersione chirurgica può essere facilitatata dall’impiego di medicazioni occlusive che esaltano la proteolisi tessutale endogena (detersione autolitica). La detersione chimica e gli antibiotici per uso topico non sono raccomandati 112. La detersione enzimatica esogena (collagenasi, tiopronina, papaina) è poco utilizzata a causa della rapida inattivazione che rende necessaria un’applicazione due volte al dì, e per la possibile attività allergizzante 113-115. La detersione meccanica ad ultrasuoni o idrogetto è un metodo efficace ma ancora costoso. La detersione biologica con larva di farfalla (lucilia sericata) sembra un metodo promettente ma ancora privo di adeguate prove di efficacia su ampi numeri 116. Le larve rispettano il tessuto sano ma sembrano particolarmente voraci di tessuto necrotico e potrebbero essere molto utili se associate alla detersione autolitica delle medicazioni occlusive 117-119.
Dopo ogni intervento di detersione la lesione va medicata quotidianamente, detergendo accuratamente con soluzioni saponose (clorexidina 1%), irrigazione con soluzione di iodio povidone 3%, lavaggio con soluzione fisiologica, tamponare con garza iodoformica o garze imbevute con iodio povidone o clorexidina diluiti.
Appena i segni locali di infiammazione ed infezione si sono attenuati le medicazioni vanno eseguite ogni due o tre giorni applicando, dopo le irrigazioni con soluzione fisiologica, le medicazioni avanzate (spugne di poliuretano, idrogel, film idrocolloidali o in poliuretano) più idonee, scelte in base alle condizioni locali.
Un eccesso di essudato va trattato con alginati e schiume di poliuretano, in caso di essudato meno intenso sono da preferire gli idrocolloidi, mentre in caso di essudato scarso vanno impiegati gli idrogel o i film di poliuretano. Nelle lesioni profonde (grado 2-3) si usano le schiume, gli alginati, gli idrogel o le medicazioni granulari idroattive. Nelle ulcere molto secche sono da preferire gli idrogel.
Queste medicazoni si sono dimostrate eccellenti nel mantenere umido il microclima locale, nell’adsorbire gli essudati fibrinosi ed i materiali necrotici che dovessero ancora formarsi e nel realizzare un’affidabile barriera verso le infezioni 120-126.
La fase finale del trattamento delle ulcere è mirata alla riepitelizzazione. Le piccole lesioni digitali non di rado riepitelizzano spontaneamente, soprattutto se l’ischemia è stata trattata con successo, ma lesioni più estese possono richiedere l’impiego di ulteriori presidi.

Tra questi le Linee Guida del National Institute for Clinical Excellence (NICE) 127 citano il fattore di crescita di derivazione granulocitaria (granulocyte-colony stimu-lating factor, G-CSF) e il sulodexide. Quest’ultimo in uno studio pilota sul piede diabetico ha mostrato di ridurre i tempi di guarigione dell’ulcera diabetica (46 giorni) rispetto al placebo (63 giorni) 128. Anche il fattore di crescita di derivazione piastrinica (platelet-derived growth factor (PDGF)-BB umano ricombinante) ha mostrato una discreta efficacia ma non è stato ampiamente adottato nella pratica clinica 129. Gli inibitori delle metallo- proteinasi non hanno mostrato nel trattamento delle lesioni diabetiche la medesima efficacia riscontrata nel trattamento delle ulcere venose 130.
Al momento i presidi maggiormente utilizzati sono l’innesto autologo di fibroblasti e cheratinociti del paziente opportunamente coltivati, l’innesto di cute omologa (banca della cute), il derma artificiale e l’innesto autologo.
L’innesto di cute omologa, dopo accurato currettage chirurgico, favorisce la granulazione e la neovascolarizzazione. In breve tempo va in necrosi lasciando un fondo ben granuleggiante su cui va applicato l’innesto autologo. Il derma artificiale (connettivo acellulare bovino o da squalo su supporto di silicone) può essere utilizzato anche su superfici avascolari (copertura di tendini e ossa) in quanto viene colonizzato da neovasi provenienti dai tessuti vicini. A vascolarizzazione completa si rimuove il silicone e, se necessario, si procede all’innesto autologo. Sembra che la cute riparata con questo sistema sia più funzionale e meno sclerotica rispetto alla procedura con cute omologa 131 132.

11.  Cenni sulle procedure

11.1 Misura dell’ABI
La misura si esegue a paziente supino e a riposo da almeno dieci minuti. Le pressioni vengono rilevate con metodo sfigmomanometrico posizionando il manicotto sulle braccia e al terzo inferiore della gamba, e utilizzando come rilevatore una sonda Doppler cw portatile con la quale si focalizzano di volta in volta le arterie brachiale, tibiale posteriore e pedidia di entrambi i lati.
La sequenza di misurazione consigliata è la seguente:

    1.  PA braccio destro;
2.  PA caviglia destra (tibiale posteriore e pedidia);
3.  PA braccio sinistro;
4.  PA caviglia sinistra (tibiale posteriore e pedidia).

L’ABI si calcola dividendo il maggior valore misurato alla caviglia destra e sinistra per il maggior valore misurato alle braccia (Fig. 3).

Misura pletismografica dell’ABI

La misura può essere eseguita utilizzando un pletismografo con manicotti posizionati come già descritto e utilizzando come rile vatore dei sensori pletismografici posizionati in corrispondenza dell’arteria brachiale e degli alluci (Fig. 4). I valori delle misure della pressione alla caviglia, rilevata con metodo Doppler, e al braccio con metodo pletismografico e ascoltatorio sono sovrapponibili 133 (Fig. 5).
Questa procedura può essere affidata a personale infermieristico opportunamen-te addestrato, riducendo i tempi per lo screening sia in ambiente angiologico sia in ambiente diabetologico.

11.2  Misura della capacità di marcia
La riduzione della capacità deambulatoria è uno dei criteri in base al quale il MMG decide di sottoporre il paziente diabetico alla misura dell’ABI (cfr. paragrafo 4, Fig. 1). Poiché la CI come rilievo clinico anamnestico è di scarso significato nel paziente diabetico è opportuno utilizzare una procedura più obiettiva.
Oltre che per la valutazione dell’handicap, la valutazione della capacità deambulatoria è utile per monitorare la stabilità, il miglioramento o il peggioramento dell’AOP.
Il metodo più accreditato è l’esecuzione del test del cammino su tappeto rotante (Treadmill test) che tuttavia presenta difficoltà oggettive di realizzazione su larga scala, soprattutto per motivi organizzativi e di costo 43. Valide alternative sono il 6 minute Walking Test (6WT) e l’utilizzo di questionari specifici sulla claudicazione.
Il 6 minute Walking Test (6WT) 134: si invita il paziente a camminare con passo regolare in un corridoio di lunghezza nota, a segnalare il momento in cui compaiono i primi disturbi muscolari e ad arrestare l’esercizio quando compare fatica insopportabile o crampo muscolare. Se il paziente cammina per 6 minuti senza necessità di interrompere l’esercizio il test è considerato negativo. In caso contrario l’operatore annoterà le distanze di claudicazione iniziale (ICD) e assoluta (ACD). Questionari sulla claudicazione: sono strumenti specifici per la valutazione della qualità della vita nei pazienti con CI e sono finalizzati, mediante il calcolo di specifici punteggi, all’analisi ed al confronto dei risultati ottenuti dal paziente a seguito di qualsivoglia trattamento e possono essere utilizzati anche per la valutazione iniziale per verificare la presenza/ assenza di CI. Gli strumenti suggeriti sono il Walking Impairment Questionnaire (WIQ) 135 136 o il Walking Edinburgh Questionnaire (WEQ) 137.
Treadmill test: è il metodo più accreditato. Il paziente cammina su un tappeto rotante che gli impone una determinata velocità. Il tappeto può essere posto in posizione orizzontale, oppure inclinato con pendenza prefissata. I protocolli più utilizzati sono quello a carico costante (velocità compresa tra

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