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GEN
2017
Area Psichiatrica

Antipertensivi e rischio di disturbi dell’umore. [Numero 1. Gennaio 2017]


Titolo originale: Monotherapy with major antihypertensive drug classes and risk of hospital admissions for mood disorders.
Autori: Boal AH, Smith DJ, McCallum L, Muir S, Touyz RM, Dominiczak AF, Padmanabhan S.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Hypertension. 2016;68:1132-1138.
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione:
E’ già noto che esiste una correlazione bidirezionale tra malattie cardiovascolari e disturbi dell’umore. Il disturbo bipolare è associato a un rischio da 1,5 a 2,5 volte superiore di mortalità cardiovascolare e ipertensione, mentre la depressione maggiore comporta un rischio di ipertensione aumentato di 1,3 volte. Vi sono evidenze che i meccanismi d’azione e le vie metaboliche interessate dagli antipertensivi possano avere un ruolo nella patogenesi dei disturbi dell’umore. Ad esempio, mutazioni nel gene CACNA1C che codifica per il canale del calcio tipo L sono associate a depressione. Questo canale è il principale bersaglio dei calcio antagonisti diidropiridinici e pertanto potrebbero esserci potenziali implicazioni a prescrivere questi farmaci a pazienti con disturbi dell’umore. Inoltre, il sistema renina-angiotensina (RA) a livello cerebrale è implicato in meccanismi neuro-infiammatori che svolgono un ruolo nella patogenesi della depressione. Tuttavia non è stato sinora chiarito se vi sia un’associazione tra uso di antipertensivi e disturbi dell’umore. Lo scopo di questo studio era di valutare se l’uso di una determinata classe di antipertensivi in monoterapia comportasse un aumento del rischio di sviluppare disturbi dell’umore.

Metodi:
Per questo studio è stato utilizzato il database del sistema sanitario scozzese e, nello specifico, i dati di ricoveri e dimissioni dei due più grandi ospedali in Scozia. Il sistema sanitario britannico è molto simile a quello italiano, con le cure primarie e secondarie erogate gratuitamente a tutti i cittadini.
In totale sono stati considerati 525.046 pazienti ricoverati tra il 1980 e il 2013, di età compresa tra 40 e 80 anni e che avessero praticato terapia antipertensiva per almeno 90 gg.
Sono stati selezionati 5 gruppi in base alla terapia assunta: 1) farmaci che agiscono sul sistema RA (ACE-inibitori e sartanici), 2) β-bloccanti (BB), 3) calcio antagonisti (CA), 4) diuretici tiazidici (TZ), 5) nessuna terapia antipertensiva.
Inoltre, sono stati considerati tutti i pazienti con una diagnosi di depressione maggiore o disturbo bipolare, sulla base dei codici ICD-9 e ICD-10 attribuiti alla dimissione.
I dati sono stati analizzati con il test T e ANOVA per le variabili continue e il test χ2 per quelle categoriali. E’ stata inoltre eseguita l’analisi di regressione logistica per determinare i fattori predittivi di disturbi dell’umore, considerando anche età, sesso, comorbilità e terapia antipertensiva praticata. Il test di Cox è stato utilizzato per determinare il rischio di disturbi dell’umore in corso di terapia antipertensiva.

Risultati:
Dopo le dovute esclusioni, erano eleggibili 144.066 individui, con età media 55,5 anni, di cui il 52% donne. Sono state registrate 299 nuove diagnosi di disturbi dell’umore, di cui l’84% depressione maggiore, il 15% disturbo bipolare e l’1% episodi maniacali.
111.936 pazienti non assumevano alcuna terapia antipertensiva e 32.130 erano in monoterapia con un farmaco antipertensivo (RA 33.7%; BB 36.1%; CA 18.3%; TZ 11.9%).
I pazienti con disturbi dell’umore erano in maniera predominante donne (62%) e con maggior tasso di comorbilità. Rispetto al gruppo dei non trattati, quelli in terapia antipertensiva erano in media più anziani e con più comorbilità.
Il gruppo in terapia con CA era quello a maggior rischio di disturbi dell’umore, mentre i farmaci agenti sul sistema RA erano associati a rischio più basso. Il trattamento con BB e CA comportava un rischio doppio di disturbi dell’umore rispetto al gruppo RA. Invece, rispetto al gruppo dei non trattati, chi assumeva RA mostrava una riduzione del 53% del rischio di disturbi dell’umore, suggerendo un possibile effetto protettivo di questa classe di farmaci. La terapia con TZ non sembrava essere associata a variazioni del rischio, né in positivo né in negativo.

Discussione:
Questo studio ha mostrato che le varie classi di antipertensivi sono associate a diverso rischio di sviluppare disturbi dell’umore. La terapia con CA e BB comporta un rischio aumentato, mentre i farmaci agenti sul sistema RA sembrano essere addirittura protettivi. E’ stato anche osservato che la presenza di comorbilità incrementa notevolmente il rischio d’insorgenza di disturbi dell’umore nei successivi 5 anni. Disfunzioni dei canali del calcio tipo L sono state implicate nella patogenesi di depressione e disturbo bipolare, pertanto è possibile che un blocco di questi canali da parte dei CA possa aumentare il rischio di queste patologie. Ulteriori studi dovranno comunque chiarire questo punto.
E’ già noto che la depressione può rappresentare un evento avverso dei BB, con disfunzioni autonomiche dovute al blocco adrenergico indotto dai farmaci che sembrano essere il meccanismo implicato. Interessante è invece il dato di basso rischio di depressione associato a farmaci che agiscono sul sistema RA. Tra l’altro è stato anche segnalato un possibile effetto benefico di questa classe di farmaci sulla progressione delle malattia di Alzheimer, ipotizzandone cosi un effetto positivo globale sulla sfera cognitiva.
I TZ sembrano non avere effetti rilevanti sui disturbi dell’umore. E’ noto infatti che questi farmaci non attraversano la barriera ematoencefalica, anche se alterazioni dei livelli di sodio e calcio potrebbero comunque dare disturbi psichiatrici.
Tra i vari meccanismi fisiopatologici implicati nella patogenesi sia della depressione che dell’ipertensione, il più importante sembra essere l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che può essere alterato dai farmaci antipertensivi. Il sistema RA svolge importanti funzioni anche a livello cerebrale e potrebbe avere un ruolo importante nei processi cognitivi e nella depressione, tanto che sono allo studio antidepressivi che agiscono a questo livello.
L’importanza di questo studio deriva dal vasto numero di pazienti studiati e dal confronto delle varie classi terapeutiche e dei soggetti non trattati; vi è inoltre un lungo follow-up (fino a 30 anni) e la disponibilità dei dati prescrittivi.

Commenti del relatore-importanza per la Medicina Generale.
Ipertensione arteriosa e depressione sono patologie molto comuni nella popolazione generale e quindi frequentemente presenti in associazione. Tuttavia, quando prescriviamo una terapia antipertensiva non si considera di regola la sfera psichiatrica del paziente. Questo studio sottolinea l’importanza di tener conto anche delle comorbilità psichiatriche presenti, compresa familiarità e contesto sociale predisponenti. Infatti, anche gli antipertensivi, pur non essendo considerati farmaci psicotropi, possono influire notevolmente sulla salute mentale dell’individuo. Ad esempio, una donna fumatrice con obesità e basso contesto socio-economico, avrà elevate probabilità di essere sia ipertesa sia depressa. Sulla base di questi dati, BB e CA sembrano essere i farmaci meno indicati per trattare l’ipertensione in questo tipo di pazienti, anche se non sono presenti sintomi depressivi. Al contrario ACE inibitori e sartanici potrebbero essere impiegati preferibilmente nelle categorie a rischio. Questo aspetto potrebbe facilmente sfuggire al cardiologo o all’internista che prescrive una terapia in ambito specialistico, ma deve essere invece ben chiaro al MMG. In questo caso infatti, conoscendo anche contesto sociale e familiarità del nostro paziente, non si dovrebbe esitare a sostituire la classe di farmaco prescritta, qualora essa risultasse non idonea al profilo di rischio individuale.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 25 gennaio 2017
Articolo originariamente inserito il: 25 gennaio 2017
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