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Andamento temporale dei sintomi depressivi nell’anziano e rischio di demenza.

Numero 8. Settembre 2016
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Titolo Originale: Trajectories of Depressive Symptoms in Older Adults and Risk of Dementia
Autori: Kaup AR, Byers AL, Falvey C, Simonsick EM, Satterfield S, Ayonayon HN, Smagula SF, Rubin SM, Yaffe K
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA Psychiatry. 2016;73:525-31
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione:
La relazione tra depressione e deterioramento cognitivo nell’anziano è un tema complesso e tuttora dibattuto. Diverse evidenze scientifiche supportano una correlazione temporale tra sintomi depressivi ed esordio di declino cognitivo e demenza. Alcuni studi identificano la depressione come un vero e proprio fattore di rischio, prodromico allo sviluppo di demenza; tuttavia depressione e deterioramento cognitivo possono anche essere entrambi secondari ad un processo neurodegenerativo in atto; infine, il paziente può anche sviluppare sintomi depressivi reattivi dopo aver ricevuto una diagnosi di deterioramento cognitivo.
Molti studi sono stati eseguiti al riguardo, ma quasi tutti valutavano la semplice presenza di sintomi depressivi senza analizzarne l’andamento nel tempo. Pertanto non è stato sinora chiarito se il diverso andamento dei sintomi depressivi influenzi il rischio di demenza.
Questo studio ha analizzato l’eventuale associazione tra l’andamento temporale dei sintomi depressivi e il rischio di demenza. L’ipotesi era che individui con sintomi depressivi particolarmente severi e protratti nel tempo fossero più soggetti a sviluppare demenza. E’ stata anche analizzata l’influenza di sesso, età e genotipo APOe.

Metodi:
Questo studio è stato eseguito su un campione random di popolazione anziana non istituzionalizzata, senza problemi di autonomia personale, nei distretti di Memphis, (Tennessee) e Pittsburgh (Pennsylvania), USA. Un totale di 3075 pazienti (range età 70-79) sono stati arruolati. L’arruolamento è stato eseguito nel 1997-98 e l’andamento dei sintomi depressivi è stato osservato per circa 5 anni, fino al 2001-2002. I pazienti sono stati poi rivalutati a distanza di 10 anni, per verificare l’eventuale comparsa di demenza. E’ stato indagato se l’andamento dei sintomi depressivi nell’arco dei primi 5 anni fosse associato con successivo sviluppo di demenza a distanza di oltre 10 anni. Sono stati esclusi i pazienti che presentavano sintomi depressivi per breve tempo (meno di 2 anni), o che sviluppavano demenza in fase precoce. Dopo queste esclusioni, il campione si riduceva a 2488 pazienti (età media 74 anni, con una media di 3.9 anni di durata di depressione. I sintomi depressivi sono stati valutati tramite la Short Depression Scale del Centro Studi Epidemiologici. Essa è una scala a 10 punti, che riporta i sintomi della settimana trascorsa. Un punteggio superiore a 10 indicava depressione clinicamente significativa.
Le nuove diagnosi di demenza sono state ricavate sulla base dei ricoveri ospedalieri, dei farmaci usati, del riscontro di declino cognitivo. I partecipanti sono stati rivalutati ogni sei mesi riguardo queste informazioni. Il declino cognitivo era valutato ad ogni visita tramite una versione adattata del Mini Mental State. Sono state anche considerate altre variabili, quali sesso, età razza, scolarità, comorbilità, BMI, fumo di sigaretta. Il genotipo APOe è stato testato tramite analisi genetiche standard su plasma. I partecipanti erano classificati come portatori dell’allele APOε4 o non portatori. E’ stato anche valutato il ruolo del trattamento antidepressivo.

Risultati:
Sono stati registrati tre differenti andamenti temporali dei sintomi depressivi: lievi e stabili, moderati-ingravescenti, gravi e protratti. Il 62% (1542) aveva sintomi costantemente lievi, il 32.2% (801) moderati-ingravescenti, e il 5,8% (145) gravi e sostenuti. Globalmente, 353 soggetti (il 14.2%) hanno sviluppato demenza in media 3.9 anni dopo l’esordio dei sintomi depressivi (28.7 casi per 1000 abitanti-anno). L’incidenza della demenza variava in maniera significativa nei gruppi con diverso andamento della sintomatologia depressiva. Paragonati a soggetti con sintomi depressivi stabilmente lievi, quelli con sintomi gravi e protratti avevano maggiore probabilità di sviluppare demenza (adjusted hazard ratio, 1.94; 95%CI, 1.30-2.90). Invece l’associazione tra sintomi depressivi moderati e demenza perdeva di significatività dopo correzione per i fattori confondenti. Non vi era influenza rilevante di sesso, età, e aplotipo APOe. Per indagare se il trattamento antidepressivo avesse influenzato i risultati, essi sono stati corretti anche valutando l’effetto di questo trattamento, senza sostanziali modifiche.

Discussione:
La questione se la depressione sia un fattore di rischio per demenza o possa essere un sintomo di una sottostante malattia neurodegenerativa resta ancora da chiarire. Tuttavia questo studio suggerisce che l’associazione depressione-demenza possa essere influenzata dall’andamento dei sintomi depressivi. Infatti tali risultati evidenziano come una sintomatologia depressiva che si mantenga grave e protratta nel tempo sia un fattore di rischio indipendente per demenza. Gli anziani con questo andamento presentano un rischio doppio di sviluppare demenza.
Ci sono molti possibili meccanismi per cui la depressione potrebbe essere prodromica della demenza. E’ noto che sia la depressione sia la demenza nell’anziano sono associate a riduzione del volume dell’ippocampo. Inoltre alcuni studi hanno mostrato come la depressione sia associata ad aumentati livelli di β-amiloide. Anche malattie cerebrovascolari e infiammazione sono associate sia a depressione sia a declino cognitivo.
Analizzare l’andamento temporale dei disturbi depressivi è quindi rilevante, poiché può dare informazioni utili sul rischio di demenza di un singolo individuo.

Commenti del relatore- importanza per la Medicina Generale:
Depressione e demenza sono due patologie di frequente riscontro negli ambulatori di MG, che spesso si presentano in associazione. I dati Health Search mostrano che la prevalenza di depressione nei pazienti affetti da demenza è di 3,5 volte più elevata rispetto alla popolazione generale, arrivando a oltre il 41%. E’ evidente che tali patologie presentano una stretta interconnessione, la cui natura sarà meglio chiarita da studi futuri. Questo articolo scientifico confuta l’ipotesi della depressione come fattore predisponente alla demenza, portando un dato nuovo e significativo. E’ stato infatti dimostrato che non è la depressione in se’ a rappresentare un fattore di rischio, ma è importante anche l’intensità del disturbo depressivo e la sua durata nel tempo. Infatti solo i disturbi depressivi gravi e protratti costituiscono un reale fattore di rischio per demenza, raddoppiandone in pratica la probabilità di insorgenza.
Si rimarca pertanto l’importanza di una rapida diagnosi e un adeguato trattamento antidepressivo. Un buon MMG non può permettere che il proprio paziente si trascini per anni un disturbo depressivo, né può limitarsi ad intervenire solo “a richiesta del paziente”. Al contrario la sintomatologia depressiva andrebbe ricercata attivamente, anche con l’aiuto di semplici scale o test diagnostici. Particolare attenzione va poi rivolta alle forme di depressione atipica e mascherata, che proprio per le loro caratteristiche possono sfuggire alla diagnosi per lungo tempo. Il paziente va poi avviato al corretto trattamento, preferendo un approccio non farmacologico nei casi lievi (terapia cognitivo-comportamentale, attività sociali all’aperto etc..) e un approccio farmacologico o combinato nei casi gravi. Poche semplici norme cliniche, quali trattare i fattori di rischio vascolari, assicurare un buon controllo dei parametri pressori e metabolici, e appunto trattare la depressione, possono abbassare drasticamente il rischio di demenza dei nostri pazienti.

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