Sintesi
Lo studio, svolto sul database di Health Search , della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), su un largo numero di pazienti con diagnosi di ipertensione arteriosa, evidenzia criticità e necessità di strategie di miglioramento. In questi pazienti è stata anche valutata la presenza di diagnosi di infarto miocardico, angina pectoris/m.coronarica, stroke/tia, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, malattia arteriosa periferica e diabete mellito. Tra gli accertamenti diagnostici sono stati valutati: colesterolo totale, hdl colesterolo, trigliceridi, creatinina, pressione arteriosa, ECG, peso, altezza e prescrizione di farmaci cardiovascolari. La diagnosi di ipertensione arteriosa (IPA) era presente in 119.065 pazienti (per una prevalenza del 19,3%). Di questi, 19.134 (16%) non hanno effettuato visite ambulatoriali e 33.183 (27,8%) mancavano di registrazione del dato pressorio. Complessivamente 14.594 pazienti (21,9%) presentavano almeno una diagnosi denotante un alto rischio CV. La pressione arteriosa risultava controllata (media dei valori di PA < 140/90 mmHg) in 28.918 pazienti (16.690 donne, 12189 uomini, e 40 con sesso non registrato),pari al 43,23% dei soggetti con valori registrati di pressione arteriosa. Tra i pazienti con IPA non controllata, 21.866 (57,8%) presentavano una situazione di basso rischio e grado 1 di IPA (media dei valori pressori= 142,5/84,5 mmHg; SD 13,1/8,2) and 7.123 (18,8%) IPA di grado 1, con alto rischio CV (media dei valori pressori 150/83 mmHg; SD 6,2/7,2 ). Il 79,1% dei soggetti con IPA non controllati aveva in terapia meno di 3 farmaci antiipertensivi. Il modello di medicina di attesa, la sottoregistrazione dei valori di PA e l’uso subottimale di farmaci in politerapia sono tra i maggiori ostacoli riscontrati, per un miglioramento del controllo pressorio di questa popolazione.

Premesse
L’IPA è uno dei fattori di rischio modificabilli, e con maggiore rilevanza, per le malattie cardiovascolari legate all’aterosclerosi. Purtroppo il controllo pressorio è insoddisfacente nel mondo ed in Europa. Le barriere che ostacolano il raggiungimento del controllo pressorio sono legate agli stessi pazienti (ad esempio non aderenza a stili di vita salutari o trattamenti farmacologici) e ai fornitori di cure inclusa la organizzazione e le condizioni di erogazione dell’assistenza. Tra i fattori riguardanti spcificatamente i medici vanno sottolineati: la prescrizione sub-ottimale di farmaci, l’inerzia terapeutica. Le linee guida indicano la necessità di modulare l’intensità del trattamento in base al rischio individuale del paziente per ottimizzare i benefici derivanti dal trattamento stesso. Di conseguenza la semplice valutazione dei pazienti distinguendo i “controllati” dai “non controllati”, appare scarsamente rilevante e và integrato con la valutazione dell’entità del livello pressorio (il rischio aumenta in misura diretta mente proporzionale all’aumento dei valori pressori) e del livello di rischio cardiovascolare del paziente. La conoscenza di cosa accade nella pratica professionale reale è fondamentale per sviluppare nuove strategie di intervento. La gran parte dei pazienti ipertesi è gestita nell’ambito delle cure primarie e questo articolo nasce dalla valutazione di un grande database dei MMG per studiare la gestione dell’IPA in Italia.

Disegno dello studio
Si tratta di uno studio retrospettivo, con dati ottenuti dal database di Health Search, attivo tra I medici di medicina generale (SIMG) dal 1998 con garanzie di qualità evidenziate da diversi studi già pubblicati. L’Health Search Database (HSD) contiene dati inviati da oltre 550 MMG (su un totale di oltre 40.000 MMG italiani), formati all’uso ottimale del proprio software gestionale (millewin) e alla registrazione dei dati durante la normale pratica professionale. , con una popolazione superiore a 600.000 pazienti. Tutti i dati vengono inviati periodicamente, in maniera anonima e le diagnosi sono codificate con la IX versione del sistema di classificazione International Classification of Diseases (ICD-9) e le prescrizioni classificate con il sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Per questo la prevalenza dell’IPA, ad esempio, non valuta la reale prevalenza della patologia, ma solo le diagnosi registrate nei database dei mmg partecipanti, con una limitazione importante rispetto a studi epidemiologici “puri”, ma con una grande importanza per l’analisi della situazione assistenziale “reale”. Lo studio in questione ha utilizzato i dati di 400 MMG selezionando tutti gli assistiti con diagnosi di IPA (codici ICD-9 401, 402, 403, 404, 437.2) al 31-12-2005. La presenza di IMA (ICD-9 410, 412), angina pectoris/coronaropatia ( ICD-9 411.1, 411.89, 413, V45.81 , V45.82), stroke/TIA (ICD-9 434.9, 435), scompenso cardiaco (ICD-9 428), fibrillazione atriale (ICD-9 427.3), arteriopatia periferica (ICD-9 440.2; 440.20; 440.21; 440.22; 440.23; 440.24; 440.29; 443.9), e diabete mellito (ICD-9 250) e il colestrolo totale, hdl, trigliceridi, creatinina con formula MDRD, (ultimo dato disponibile nel 2004-2005), la pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD), ecg, peso ed altezza, la prescrizione di farmaci cardiovascolari, sono stati i dati valutati nella popolazione di ipertesi. L’analisi dei dati è stata effettuata coma analisi descrittiva standard (media ed intervallo di confidenza), test Chi square (per esaminare la differenza nei patterns prescrittivi tra i soggetti con e senza controllo pressorio) e coefficiente di correlazione (esame della correlazione tra numero di farmaci prescritti e livello di rischio CV).

Risultati
Risultati La popolazione esaminata era di 615.373 soggetti e la diagnosi di IPA era presente in 119.065 persone (prevalenza 19,3%), di cui 66.017 donne e 52.788 uomini e 264 senza l’informazione riguardante il sesso di appartenenza. Il 16% di questa popolazione di ipertesi non aveva visite ambulatoriali ( n=19.134) e il 27,8% (n=33.183) non aveva registrazioni pressorie nel corso del 2005. Tra i pazienti con valori pressori registrati la diagnosi di diabete mellito, ima, coronaropatia senza IMA, stroke, IRC, IVS è stata registrata rispettivamente in 11.114 (16,6%), 1927 (2,9%), 1048 (1,6%), 1769 (2,6%), e 2281 (3,4%) casi per un incidenza complessiva di situazioni denotanti alto rischio CV pari al 21,9% (n=14.594). La pressione arteriosa risultava controllata (valori pressori inferiori a 140/90 mmHg) in 28.918 pazienti pari al 43,23% del totale dei soggetti con valori pressori registrati e il 24,28% dell’intera popolazione con diagnosi di IPA. La media della PAS e PAD nel gruppo con controllo pressorio è stato, rispettivamente 128,4 mmHg (SD 7,7), e 78,37 mmHg (SD 5,83) . I pazienti con IPA non controllata sono stati classificati, secondo le linee guida europee, come grado 1 di IPA (140-159/90-99 mmHg), 28.989 (79%), grado 2 (160-179/100-109 mmHg) 7.506 (20%), e grado 3 IPA (> 180/110 mmHg) 1.473 (1%). La media della PAS e PAD nei gruppi con grado 1, 2, 3 è stata, rispettivamente: 145,2 mmHg (SD 6,9 mmHg), e 84,37 mmHg (SD 6,9 mmHg); 161,9 mmHg (SD 8,9 mmHg) e 90,69 mmHg (SD 9,3 mmHg); 183,4 mmHg (SD 12,8 mmHg), 97,4 mmHg (SD 12,6 mmHg). La media PAD e PAS nei pazienti non ad alto rischio , con IPA di grado 1, è stata 142,5/84,5 mmHg (SD 13,1/82); in quelli ad alto richio è stata 150/83 mmHg (SD 6,2/7,2 mmHg). La tab.1 riporta le differenti classi di farmaci antiipertensivi prescritte nei soggetti con e senza controllo pressorio.

Il numero di farmaci prescritti è significativamente più alto nei soggetti ad alto rischio per ogni grado di IPA (tabella 2):

Tra i pazienti con IPA non controllata 20.130 (53,02%) hanno, tra i dati, la registrazione di un valore di creatinina e, 4.461 (22,16% di quelli con valore di creatinina registrato) hanno un filtrato glomerulare < 60/ml/min/1.73 mq, indicativo di insufficienza renale (1.317-29,5%-men; 3.144, -70,5%-women). In questi pazienti il diuretico è stato prescritto in 2.733 pz. (61,3%): tiazidici in 2.011(73,6%), e dell’ansa in 722 (26,4%). In questo gruppo la diagnosi di IRC era presente solo in 510 pazienti (11,4%). Discussione
Le linee guida internazionali sull’IPA sono regolarmente prodotte ogni 2 anni, parallelamente vi è una grande attività formativa attraverso congressi e meeting formativi. Nonostante questo grande impegno formativo milioni di pazienti non raggiungono, specialmente in Europa, i target pressori raccomandati, ed il controllo pressorio insufficiente causa ogni anno eventi CV potenzialmente evitabili. I soggetti ipertesi vengono di solito distinti in controllati e non controllati e probabilmente questo non descrive adeguatamente il problema e sono necessarie strategie di miglioramento. La conoscenza di variabili importanti quali la presenza di comorbidità, il livello complessivo di rischio CV, il livello di pressione arteriosa e I farmaci prescritti sono elementi importanti per migliorare la comprensione e le ragioni del trattamento subottimale. Queste informazioni dovrebbero essere desumibili dal setting nel quale i pazienti ipertesi sono usualmente curati come avviene nell’ambito della medicina generale. Il problema più importante sembra essere il basso tasso di frequenza ambulatoriale di molti pazienti ipertesi insieme alla sottoregistrazione dei valori pressori da parte dei MMG. La mancanza di valori pressori registrati pregiudica sicuramente un efficace gestione della malattia ipertensiva. Qualsiasi strategia volta a migliorare il controllo pressorio non può funzionare se il 44% dei pazienti ipertesi non ha valori pressori registrati, pur tenendo conto di una possibile quota con buon controllo domiciliare della PA. Il percorso per ridurre questa importante criticità dovrebbe coinvolgere il livello di governo sanitario e i medici stessi attraverso, rispettivamente, gli strumenti della pay for performance nel contratto professionale rivolto ai MMG e una attività di audit sulle proprie performances professionali signola o in gruppo. Entrambi gli approcci possono aumentare il numero di pazienti con registrazione dei valori pressori e ridurre il numero dei “non controllati” attraverso una miglior motivazione e coinvolgimento dei soggetti ipertesi derivante da una maggiore attenzione al problema da parte del mmg. Nella popolazione di pazienti con dato pressorio registrato il 43% era in situazione di mancato controllo pressorio. La prescrizione di farmaci antiipertensivi in questi pazienti è subottimale ed anche se il numero di farmaci aumenta significativamente con l’aumento dei valori pressori e del rischio CV l’entità della sotto-prescrizione è molto grande. Una indagine recente, condotta nella realtà americana, ha dimostrato che, sebbene il tasso di trattamento dei pazienti con diabete mellito, malattia coronarica, ictus, malattie renali croniche sia superiore a quello di soggetti non ad alto rischio, la percentuale di soggetti senza una terapia resta inaccettabile: dal 10,6% al 34,1%, a seconda della malattia associata; una percentuale molto vicina a quella osservata nel nostro studio. I dati mostrano con chiarezza che il problema dell’inadeguato controllo pressorio può essere visto da due prospettive differenti: quella del rapporto tra singolo medico e paziente e quella dell’ottica della gestione complessiva della salute pubblica. Nel primo caso l’inerzia terapeutica, ovvero la riluttanza a prescrivere un nuovo farmaco o ad aumentare la dose di un farmaco già in terapia in soggetti con PA elevata sembra esercitare un ruolo fondamentale. Il fenomeno dell’inerzia terapeutica è ben conosciuto (vedi bibliografia articolo originale) e studi osservazonali condotti negli USA ne dimostrano la frequenza in ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e diabete. Un recente studio, di grandi dimensioni ha evidenziato che l’inerzia terapeutica è frequente anche per valori pressori abbastanza alti: un terzo circa dei pazienti con pressione persistentemente maggiore di 160/100 mmHg non ha avuto cambiamenti terapeutici. Nel nostro studio solo il 21% soggetti con IPA non controllata assume 3 o più farmaci mostrando come l’inerzia terpautica rappresenti uno dei maggiori problemi nelle cure primarie italiane. Dato preoccupante è inoltre la sottoprescrizione nei soggetti con IPA di grado 3 e con situazioni di alto rischio CV. Poiché quasi ¾ dei pazienti con IPA non controllata ha un’ipertensione di grado 1 con valori pressori in gran parte al di sotto di 150/90 mmHg, livello considerato soddisfacente secondo gli standard dei GP britannici, e la maggioranza dei pazienti ipertesi di grado 1 non è in situazione di alto rischio con valori pressori vicini ai limiti previsti dalle linee guida, il beneficio derivante al singolo individuo dalle piccole riduzioni pressorie richieste è piccolo. Inoltre, per raggiungere i target previsti, molti pazienti richiedono fino a quattro farmaci, molti anche con l'aspirina e le statine (per cinque o sei farmaci in totale), ma in termini di riduzione del rischio cardiovascolare, che è lo scopo del trattamento, i benefici derivanti dall’aggiunta di un quinto o sesto farmaco sono scarsi perché accanto alla piccola riduzione pressoria ottenuta vi sono maggiori probabilità di effetti collaterali e interazioni. Non è quindi sorprendente che sia il medico che i pazienti non siano desiderosi di aumentare il numero di compresse assunte quotidianamente. Un tale sforzo potrebbe invece essere giustificato per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare, per i quali una piccola diminuzione pressione arteriosa può offrire maggiore beneficio. Questo studio mostra che il numero di farmaci prescritti, infatti, è superiore nei soggetti ad alto rischio e per il grado 2-3 di ipertensione arteriosa. Nonostante ciò, secondo i nostri dati, per i soggetti ad alto rischio CV l’aggiunta di 2 o più farmaci anti-ipertensivi, potrebbe essere necessaria, in molti casi, per tendere al target pressorio raccomandato. Questo è uno sforzo rilevante per i pazienti, per i medici e per i servizi sanitari nazionali. Strategie basate sull’uso di strumenti informatici dedicati potrebbero essere utili sia per individuare i pazienti ad alto rischio che per ricordare al medico di famiglia la necessità di aumentare la terapia anti-ipertensiva e verificare la compliance del paziente. Secondo la Cochrane Collaboration, la terapia con farmaci antiipertensivi deve essere decisamente intensificata quando i pazienti non raggiungono i livelli target di BP. A nostro parere, questo approccio terapeutico non è adatto al caso di un grande numero di pazienti ipertesi di grado 1, a basso rischio, , per i quali il singolo beneficio di una ulteriore riduzione di BP è piccolo. Dobbiamo ritenere soddisfacente un valore di PA inferiore a 150/90 mmHg, accettando pratica reale e standard del contratto dei GP britannici oppure dobbiamo lottare per raggiungere i livelli pressori ideali? Solo i governi possono rispondere a questa domanda, dal momento che i vantaggi di una tale strategia sono rilevanti quando tutta la popolazione è coinvolta. La disponibilità di farmaci a basso costo, sicuri e ben tollerati possono rendere attraente questa opzione e praticabile il costo effettivo. E 'chiaro che una tale strategia di popolazione deve essere concordata con i medici ed i pazienti in modo efficiente e adeguatamente supportato dal Servizio Sanitario Nazionale. Il nostro studio ha molti limiti. Abbiamo esaminato i dati di medici che volontariamente accettano di partecipare ad una banca dati di ricerca ed è quindi probabile che il tasso di registrazione della PA e dei fattori di rischio CV sia superiore a quello degli altri medici italiani. D'altro canto, il pattern prescrittivo di questi MMG non è diverso da quello degli altri medici italiani. Dobbiamo inoltre ricordare che la soglia di 140-90 (considerata per dividere gli ipertesi “controllati” dai “non controllati”) non è il target previsto per i pazienti ad alto rischio con una sovrastima del controllo pressorio in questi pazienti. Va comunque sottolineato che,anche con una politerapia con farmaci antiipertensivi e una buona aderenza terapeutica, gli attuali target sono bassi e praticamente non raggiungibili per la maggior parte dei pazienti. Anche nel corso di trials clinici importanti, con il protocollo prescrittivo guidato e la chiara adesione dei partecipanti, la maggior parte dei pazienti, non riesce a raggiungere la pressione arteriosa sistolica inferiore a 140 mm Hg. Anche se il controllo al 100% non è ipotizzabile, i dati sulla prevalenza di insufficienza renale e l’uso del diuretico nei pazienti con PA non controllata, mostrano chiaramente che l'individuazione di una riduzione del filtrato glomerulare e un uso più logico delle diverse classi di diuretici può essere una semplice e facile strategia di miglioramento.